心脏外科监护室中目标性护理

李罗兰,王文静,徐 琪,王晶晶

(第二军医大学附属长征医院胸心外科，上海 200003)

良好的镇静对于心脏术后机械通气的患者可以起到减少心肺做功，减轻机体应激反应的作用，能帮助患者安全地度过术后过渡期。而在镇静期间判断患者的镇静深度，有效调节患者镇静剂量以保持合适的镇静水平是作为心脏外科监护室护士值得探讨的问题。目标性镇静护理作为镇静镇痛领域的全新方案之一，可以实现对患者镇静镇痛的实时性监测及药物剂量的同步调节[1]，是一种新型的镇静护理方法。本科为保证心脏术后患者在镇静期间的有效治疗及安全，于2016年6月在监护室开展“BIS联合RASS监测下进行目标镇静性护理”，取得良好的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象选取本科2016年6—12月在全麻体外循环下行心脏瓣膜置换或成型术后的患者64例，以随机数字表法将患者平分为对照组与观察组，两组患者在性别、年龄、文化程度、心功能程度及手术方式等方面比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：①患者及家属知情同意；②患者无酗酒史；③患者术前无精神病史，无服用镇静抗精神失常类药物史。排除标准：①对镇静、镇痛药物过敏的患者；②术前超声心动图显示左室射血分数(LVEF)<35%的患者；③术后出现严重肝、肾功能损害，影响药物代谢的患者。所有患者均对本研究内容知情，并签署知情同意书。本研究已获得第二军医大学附属长征医院伦理委员会审查批准。

1.2方法

1.2.1 对照组 患者术后返回CICU常规给予BIS监测进行镇静护理。即持续静脉输注右美托咪定2～7 ug/(kg·h)、舒芬太尼0.15～0.7 ug/(kg·h)进行镇静、镇痛，其间护士密切观察患者生命体征及镇静效果，定时记录患者BIS值。患者无躁动不安不作其他处理，如果出现烦躁不安则立即汇报监护室医师并遵医嘱进行处理。

1.2.2 观察组 给予术后患者BIS联合RASS监测下的目标性镇静护理。①成立目标性镇静小组:监护室医师作为小组组长，负责制定患者术后镇静用药方案及镇静目标；护士长作为副组长，负责制定CICU内护士的目标镇静培训方案，对护士进行镇静护理培训；CICU内护士作为小组成员负责监测术后患者生命体征、镇静达标情况及反馈工作。②制定镇静用药方案及目标:患者手术返回CICU以后，遵医嘱持续静脉输注镇静、镇痛药物，用药方案同对照组。采用BIS监测评分标准(表1)及RASS镇静评分标准(表2)判定患者镇静深度，并制定患者镇静目标。要求白天患者RASS评分控制在-2～0分，夜间RASS评分控制在-3～-1分，BIS值要求全天控制在69～79分，使患者处于舒适的镇静休息状态，呼之能睁眼，能服从指令[2]。③镇静评估:CICU内责任护士需每1次/小时监测并记录 BIS值，每1次/2小时评估RASS评分以了解患者镇静程度。患者镇静程度若在目标范围内，则维持原剂量泵入；若患者镇静水平偏离则需缩短评估时间，病情发生变化或患者躁动明显时需即时评估，并向医师及时汇报，遵医嘱对镇静药物进行调整，直至达到医师要求的镇静目标范围内。若在无外界干扰如噪声、光线、特殊医疗或护理操作的情况下，连续调节2～3次镇静药物剂量后患者仍无法达到目标镇静评分，应对患者进行全身评估，排除有无可逆因素，再次汇报医师，共同查找病因。

1.3观察指标根据BIS监测评分标准，患者BIS值控制在69～79分之间即为镇静满意；≥81分为镇静不足；≤60分为镇静过度，护士每小时记录监测值。RASS评分白天控制在-2～0分之间、夜间控制在-3～-1分之间即为镇静满意；≥1分为镇静不足；≤-4分为镇静过度，护士每2小时记录评分值。统计各镇静阶段患者人数，计算出所占总数百分比。对照组根据BIS评分评估镇静情况，观察组则综合两种评分方法判断镇静程度，两种评分均满意则为镇静满意，两种评分有任意一种镇静不足或镇静过度则判断为该镇静不满意。记录两组患者镇静后生命体征变化、患者术后机械通气时间和ICU留滞时间等指标，生命体征记录包括血压、心率。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0进行数据分析：计数资料用例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用t2检验，P值<0.05时具有统计学差异。

表1 BIS监测评分标准

表2 RASS镇静程度评估

2 结 果

2.1两组患者镇静期间生命体征变化情况两组患者生命体征变化情况无明显差异(P>0.05)(表3)。

2.2两组患者镇静期间镇静效果满意程度观察组患者镇静满意度明显高于对照组(P<0.05)(表4)。

2.3两组患者术后机械通气及ICU留滞时间观察组患者术后机械通气时间及ICU留置时间明显低于对照组(P<0.05)(表5)。

表3 两组患者镇静期间生命体征变化

表4 两组患者镇静期间效果满意度[n(%)]

χ2=12.0，P<0.05

表5 两组患者术后机械通气及ICU留滞时间

3 讨 论

3.1心脏术后患者镇静深度监测的必要性心脏患者在术后过渡期若因镇静不足产生焦虑、躁动及难以配合等情况，会导致患者心肌耗氧增多、引流增多、心律失常甚至心力衰竭等问题的发生；若过度镇静则会引起血流动力学不稳定、苏醒延期及难以脱机等问题。因此，对心脏术后的患者进行适度的镇静是尤为必要的，适度的镇静状态下能保证患者足够的睡眠，能降低伤害刺激的传入，减少焦虑的发生，同时也能保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性和安全性[3]。所以，在CICU内利用监测手段知晓客观的数值，从而了解心脏术后患者的镇静程度非常必要。

3.2BIS联合RASS的目标性镇静护理应用于临床的优越性与安全性临床最常采用RASS镇静评估表对患者进行镇静评估[4]，BIS监测则广泛应用于麻醉中意识状态和镇静水平深度的监测[5]。本研究通过将BIS的客观数据和RASS的主观评分结合评估监测方式，对心脏术后机械通气的患者进行镇静评分，对偏离目标镇静评分的患者，护士加强监测、缩短评估时间，并根据BIS数据及RASS分数及时调节镇静药物的剂量，从而使患者能尽快地达到目标镇静状态。这样科学有效地进行目标性镇静护理，能保障患者的镇静、治疗效果，促进患者术后康复。表2可见，在镇静期间观察组的患者达到满意镇静效果的人数要明显多于对照组(P<0.05)；表3中观察组患者术后机械通气时间及ICU留滞时间均低于对照组(P<0.05)。表1可见，两组患者在镇静期间生命体征的变化情况并无明显差异(P>0.05)，说明利用BIS监测联合RASS评分对患者进行目标性镇静护理是安全可行的。

3.3BIS联合RASS进行目标性镇静护理有利于增加护士的成就感随着时代的变迁，护理学科不断发展，护理人员的工作性质不再同以往一样只是听从医嘱的被动执行。作为新时代的护理工作者，需要改变老旧的观念，积极主动地参与、策划患者的治疗护理方案，目标性镇静护理就是一种很好的尝试。护士通过对患者各方面情况进行RASS评估与分析，再结合BIS的客观监测数值，调节患者镇静药物的使用量，从而使患者达到镇静目标。这种主动参与患者治疗护理工作的形式，体现护士工作的意义与价值，增加护理工作的成就感。

4 小 结

目标性镇静护理作为新型的镇静护理方式，其可观的护理效果，已逐渐在国内引起重视。本科将BIS联合RASS监测对心脏术后患者进行目标镇静性护理，提高患者的镇静效果，减少机械通气时间与ICU滞留时间，保证医疗及护理工作的有效性，值得临床推广。

[1] 陈嘉玲，邹欢，居敏洁,等.目标性镇静护理在儿科监护室中的应用[J].解放军护理杂志，2016，33(23)：67-69.

[2] 马颖，乔衫，梁宇杰,等.对镇静治疗机械通气患者行BIS监测的护理现状[J].国际护理学杂志，2012，31(8)：1345-1347.

[3] Barr J, Fraser G L,Puntillo K, et al.Clinical practice guidelines for the management of pain ，agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med,2013,41(1)：263-306．

[4] 中华医学会重症医学分会.重症医学:2013[M].北京：人民卫生出版社，2013：59-60.

[5] 王晶晶，浦伟青，卢菁,等.脑电双频指数联合镇静程度评分在预防非计划性拔管中的应用[J].护理学杂志，2016，31(8)：58-59.