不同直径颅内动脉瘤行介入栓塞治疗效果的对比观察

刘达远　莫业和

颅内未破裂动脉瘤是指经病理特征确诊为瘤壁未破裂或无临床破裂史，常见的临床并发症是蛛网膜下腔出血，严重威胁患者的身体健康，严重情况下会导致死亡[1]。随着医疗技术的飞速发展，栓塞技术的进步和材料也取得了较大发展，血管内治疗也逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首选方案。它具有手术风险较低、住院时间短、康复较快的显著优点[2]。有报道指出，越小的颅内未破裂动脉瘤破裂风险越低，所以治疗这部分动脉瘤的难度和风险相对较高。对于小型动脉瘤和大型动脉瘤之间治疗疗效的对比还要做更进一步的研究[3-4]。本研究对本院接收的采用介入栓塞治疗的未破裂动脉瘤(小型动脉瘤和中大型动脉瘤)患者的疗效进行比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年12月-2016年10月在本院接受介入栓塞治疗的42例颅内未破裂动脉瘤患者为研究对象。小型动脉瘤组19例，其中男10例，女9例，年龄43～77岁，平均年龄(49.6±5.8)岁；中大型动脉瘤组23例，其中男12例，女11例。年龄40～75岁，平均年龄(45.8±7.2)岁。所有患者均使用CT血管造影检查，脑血管造影检查等检测动脉瘤大小和所在部位。纳入标准：①所有患者均采用介入栓塞治疗方法；②均接受本研究的所有安排。排除标准:①颅内多发动脉瘤，除了小型动脉瘤外还包含大中型动脉瘤患者；②患有动脉畸形瘤和动静脉瘘等其他血管疾病的患者。

1.2治疗

所有患者在手术前60 min服用阿司匹林300 mg、波立维300 mg抗聚治疗；实施全麻成功后使用股动脉穿刺用5F造影依次置于双侧颈内动脉和左侧锁骨下动脉造影，确认动脉瘤的直径、位置以及与载瘤动脉角度等；手术期间持续使用尼莫同泵入，导引导管采用低分子肝素；微导丝协助微导管超选动脉瘤，选择成功后置入弹簧圈；瘤体小瘤颈宽大的动脉瘤无法用弹簧圈固定，需要在瘤颈处释放支架覆盖，再将弹簧圈填入栓塞动脉瘤；栓塞成功后再进行1次DSA造影，以清晰知晓栓塞程度及载瘤动脉通畅的情况；使用支架辅助栓塞的患者术后进行皮下注射低分子肝素抗凝治疗4100 IU/12 h，72 h后改为进行抗聚治疗，口服阿司匹林(100 mg/d)或者波立维(75 mg/d)，治疗周期3个月。

1.3评估指标

3个月后通过门诊记录和电话随访患者情况，并进行记录和分析。主要记录患者的恢复情况和有无残留神经功能障碍，采用格拉斯(GOS)预后评分评价患者预后情况，分数越高患者状况越好。恢复良好≥4分，重度残疾=3分，植物生存=2分，死亡=1分。出院6个月后通过DSA造影，检测动脉瘤及载瘤动脉的具体情况，根据栓塞情况对比患者的预后率，并发症发生率、复发率。栓塞率评价标准：完全栓塞95%～100%，次全栓塞80%～95%。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包，用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.12组栓塞情况比较小型动脉瘤组完全栓塞率(95.7%)高于中大型组(91.3%)(P<0.05)。2组支架辅助弹簧圈栓塞各1例，中大型组单纯弹簧圈栓塞1例(表1)。

表1　2组栓塞情况比较[n(%)]

注：与小型组比较，*P<0.05

2.22组患者治疗后并发症发生情况小型组出现血管痉挛1例，中大型组3例。小型组动脉瘤破裂1例，中大型组4例。小型组脑梗死0例，中大型组1例。小型组其他后遗症0例，中大型组2例。上述指标2组比较均无明显差异(P>0.05)。从总的并发症发生率来看，小型组发生率(13.0%)远低于中大型组(43.5%)(P<0.05)(表2)。

表2　2组患者治疗后并发症发生情况

注：与小型组比较，*P<0.05

2.32组复发率和GOS评分比较小型组复发率(8.7%)远低于中大型组(43.5%)(P<0.05)。小型组恢复良好19例，中大型组9例，2组比较有明显差异(P<0.05)。小型组重度残疾1例，中大型组3例；小型组职务生存1例，中大型组1例。小型组GOS评分(2.1±0.9)分低于中大型组(1.1±0.5)分(P<0.05)(表3)。

表3　2组复发率和GOS评分比较

注：与小型组比较，*P<0.05

3　讨　论

小型动脉瘤一般情况指的是直径<3 mm的动脉瘤。随着神经影像学技术的飞速发展，特别是DSA的应用，大大提高了颅内动脉瘤的检出率，包括不易检出的微小型动脉瘤。小型动脉瘤的显著特征是瘤壁较薄瘤体小、瘤体相对较宽等特点，在外科治疗时有一定的困难[5-6]。目前治疗动脉瘤的方法主要是血管内血栓塞治疗。一般情况下多数栓塞仅限于用在动脉瘤的形态和部位不适合手术夹闭或者临床较差的患者。形态复杂、瘤颈较宽的动脉瘤使用栓塞治疗更具有挑战性。随着栓塞技术和支架技术的进步和熟练应用，血管内栓塞治疗已成为了颅内动脉瘤治疗的主要方法之一[7-8]。

颅内动脉瘤患者采用血管内介入栓塞术决定治疗效果的关键因素是术后长期的稳定性。临床研究颅内动脉瘤介入栓塞术后复发除了和栓塞程度有关外，还受多方面的影响，其中动脉瘤的大小就是一个重要因素[9]。 在介入栓塞治疗的过程中要注意以下事项：① 患者在手术前进行常规检查如血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；手术前使用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入静脉，注意预防和治疗血管痉挛控制血压，手术前4～6 h禁止喝水；②使用6～8F血管鞘套件、导管、导丝、弹簧圈、解脱器等；压力输液袋、带过滤输液器、生理盐水、电水壶等；准备心、肺、脑复苏急救药品、肝素、鱼精蛋白、罂粟碱、尿激酶、甘露醇、法舒地尔等；③手术中患者取平卧位，约束四肢，注意身体保暖；术中有轻微灼热和疼痛感，DSA采集头部资料时要绝对制动；④所有手术器械均消毒杀菌；术中压力保持在300 mmHg左右；④严格规范肝素化计量，计算方法是体重的2/3；间隔1 h后注入首次剂量的1/2，之后每间隔1 h注入上次剂量的1/2[10-11]。临床研究发现，该手术的并发症主要包括动脉瘤破裂(其中越大的动脉瘤在手术中越容易发生破裂)、脑血管痉挛、脑梗死等。小型动脉瘤的承受力小，也容易发生破裂，在操作过程中应尽量用力柔软，最大限度避免破裂[12-13]。临床发现完全栓塞也会降低动脉瘤的破裂率，同时还会降低动脉瘤的复发率等，支架技术可以帮助提高完全栓塞率[14-15]。

本研究小型动脉瘤患者使用介入栓塞治疗的完全栓塞率为95.7%，中大型组91.3%。这表明在临床上小型动脉瘤完全栓塞率更高。小型组和中大型组支架辅助栓塞各1例。所有患者均无失败栓塞。所有治疗后的并发症有血管痉挛、动脉瘤破裂、脑梗死、其他后遗症等。本研究中小型动脉瘤患者血管痉挛1例，中大型患者3例，小型组动脉瘤破裂者仅1例，中大型组4例。中大型组脑梗死1例，后遗症2例。小型瘤患者并发症发生率(13.0%)低于中大型患者(43.5%)。中大型GOS评分(1.1±0.5)分低于小型(2.1±0.9)分。这说明小型组的预后效果优于中大型组。

综上所述，小型动脉瘤和中大型动脉瘤使用介入栓塞治疗的方法均有较好的效果，但治疗小型动脉瘤效果、术后复发率、并发症等都要低于中大型动脉瘤患者。

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