吉兰巴雷综合征合并可逆性后部白质脑病综合征1例报道及文献复习

蒋海红　秦超　黄戈伦　卢秋红　贤自强　梁志坚

随着核磁共振等神经影像技术在临床应用日益广泛，吉兰巴雷综合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)被观察到会合并可逆性后部脑病综合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)[1-3]。GBS合并PRES患者会在病程中出现头痛、视觉异常、意识障碍、癫痫等表现，头颅MRI显示两侧枕叶、顶叶对称性长T2及稍长T1异常信号影、ADC高信号、DWI等信号异常病灶，多数患者PRES的出现被认为与GBS交感神经功能异常导致血压异常波动有关[1,3-5]。由于发病率不高，其临床表现、发病机制等仍值得观察。本研究现报道本科诊治的GBS合并PRES患者1例，并对GBS合并PRES相关临床报道进行文献复习，总结分析其临床特点、影像学改变及探讨其可能发病机制，旨在提高临床医师对本病的认识。

1　临床资料

患者，男，56岁，因“四肢乏力进行性加重6 d，头痛、精神异常1 d”于2016年2月29日23:35急诊入院。患者2月23日无明显诱因出现四肢轻度乏力，伴双下肢小腿以下麻木感，当天到当地医院就诊，测血压148/110 mmHg，行头颅CT平扫未见异常，行颅脑MRI示：(1)轻度脑白质疏松；(2)拟右侧岛叶急性腔隙性脑梗死”，诊断(1)四肢乏力查因：脑梗死？(2)高血压病”收入当地医院住院，2月26日开始四肢乏力明显加重，至2月28日晚20点左右开始至2月29日出现血压异常波动(92～208/50～152 mmHg)，出现头痛、躁动不安、说话内容错乱、幻视，声称被人追杀，复查胸部CT示右肺上叶炎症、两肺下叶肺不张，2月29日22：00拟“呼吸衰竭、脑梗死”转院进入本科治疗。既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病史。入院查体：T36.8 ℃，P151次/min，R12次/min，BP135/100 mmHg。一般状况可，两下肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率151次/min，心脏及腹部器官未见异常。神经系统检查：神志嗜睡、说话有时内容不正确、唤醒后能配合检查，颅神经检查未见异常、四肢无肌肉萎缩，四肢肌张力稍低，双上肢肌力1～2级，双下肢0级，腱反射消失、病理反射未引出。查脑脊液常规：潘氏试验+，有核细胞总数0×10～6/L，眼观无色透明；脑脊液生化：糖与氯化物正常、蛋白2238.8 mg/L，脑脊液免疫球蛋白G 304.40 mg/L。患者于3月2日行肌电图检查示上下肢周围神经源性损害(运动、感觉纤维传导速度下降)；右侧正中神经、双侧胫后神经F-波异常(图1)。查头颅MRI提示两侧枕叶、顶叶对称性长T2及稍长T1异常信号影、T2Flair 及ADC高信号、DWI等信号(图2)。拟诊(1)吉兰巴雷综合征；(2)可逆性后部脑病综合征？(3)肺部感染。给予血浆置换、丙种球蛋白，营养神经、抗感染、调整血压等治疗，3月2日后患者头痛、躁动、说胡话、幻视等症状消失，血压恢复正常、肺部感染控制。在本科治疗约10 d(3月10日)患者四肢肌力无力较前好转(四肢肌力约2级)，病情稳定，转入康复科继续治疗，在康复科治疗20 d(3月30日)患者四肢肌力无力明显改善(肌力4级)，且无其它不适、复查头颅MRI示原异常信号消失，符合PRES改变，出院。出院后随访发现，起病2个月后四肢肌力已完全恢复至发病前状态。

图1　患者F波检查　A：右侧正中神经F波检查，平均潜伏期54．2ms，出现率18．8%；B：右侧胫后神经F波检查，平均潜伏期8．4ms，波幅0．4mv，出现率为0；C：左侧胫后神经F波检查，平均潜伏期11．9ms，波幅0．4mv，出现率为0

图2　患者颅脑磁共振FLAIR显像　A1⁃A3：治疗前颅脑磁共振FLAIR成像显示两侧枕叶、顶叶对称性高信号；B1⁃B3：治疗后颅脑磁共振FLAIR成像显示病灶基本消失

查阅GBS合并PRES相关文献发现，国外已有17例[1-17]、国内有1儿童病例报道[18]。患者年龄3～14岁，女14例，男4例，2例患者既往有高血压病史、1例未提及既往是否有高血压病史，其余15例患者既往血压正常。有PRES症状时16例患者均有不同程度血压升高，另外2例血压正常。12例PRES症状发生在GBS症状之后，且间隔时间不等(2～28 d)，3例PRES症状发生在GBS症状出现之前，1例GBS与PRES同时起病。所有患者GBS均有肢体对称性迟缓性肌无力，部分患者同时出现双侧面瘫、吞咽困难、呼吸困难等。PRES相关临床表现主要包括视觉异常11例(61.1%)，意识障碍9例(50%)，癫痫(均为全面强直痉挛性发作)8例(44.4%)，头痛7例(38.9%)。所有患者头颅MRI均有两侧枕叶、顶叶对称性长T2、ADC高信号及T1稍长或等信号、DWI等信号，上述异常信号均为可逆性，部分患者的异常信号还会出现在额叶、放射冠等部位。1例患者在发病5个月后留有四肢远端感觉中度丧失、四肢神经性疼痛后遗症，1例患者1年后留有四肢瘫痪后遗症，其余患者预后良好。

2　讨　论

2.1GBS合并PRES的临床特点本例患者先有四肢无力，神经系统检查证实四肢无力为周围性瘫痪、脑脊液出现蛋白细胞分离现象、神经电生理检查证实周围神经损害、F波消失，在治疗过程中出现血压异常波动、头痛、烦躁不安、精神异常等表现，头颅MRI出现可逆性两侧枕叶、顶叶对称性长T2及稍长T1信号影、ADC高信号、DWI等异常信号病灶，诊断GBS合并PRES基本成立，而且经及时诊治患者预后良好，已达到临床确诊。至今为止PRES的诊断依然来自于影像学的描述，由于大脑后动脉供血区脑梗死、颅内静脉窦血栓形成、脱髓鞘性疾病、中枢神经系统的血管炎以及脑炎等中枢神经系统疾病，其脑内病变出现的部位可能会与PRES病变部位重叠，临床上应根据病史、临床表现等小心加以鉴别。

文献资料显示另外18例患者均出现肢体对称性迟缓性肌无力等GBS的表现，多数患者在起病时会有不同程度的血压升高、头痛、视觉异常等表现，头颅MRI出现可逆性两侧枕叶、顶叶对称性长T2、ADC高信号、T1和DWI等信号的病灶，与本例患者相似。值得注意的是，部分患者还会出现意识障碍、癫痫等表现[1,5,11,18]，而且脑内异常信号还可以累及额叶和放射冠[8,13,15]。值得注意的是，本例患者在病程中出现血压波动、头痛等表现时，一度被漏诊、误诊，后经及时的头颅MRI的检查，PRES的诊断才能明确。因此，临床上值得注意，当GBS患者出现血压升高、头痛、视觉异常、意识障碍、癫痫等表现时，应该及时进行头颅MRI的检查，使PRES获得及时诊断治疗。另外，文献报道有3例患者PRES会出现在GBS肢体乏力症状出现之前[1,7,12]，而且还有2例患者的MRI上出现PRES相关影像学改变，而头痛、视觉异常等表现不明显[13-14]，因此与GBS合并PRES有关的更丰富的临床特点尚有待进一步的观察。本例及文献报道的患者经过及时调整血压、脱水降颅压等处理，头痛、视觉障碍等PRES有关症状短时间内消失，复查MRI显示枕叶、顶叶异常信号消失，提示及时诊断及治疗GBS合并的PRES预后良好。值得注意的是，PRES如果没有得到及时处理，有可能变为永久性缺血性损害，这时MRI成像上病灶部位的DWI会变为高信号、而ADC则变为低信号，提示病变由血管源性水肿变为细胞毒性水肿[19]，临床上应该尽量避免这种情况的发生。

2.2GBS合并PRES可能发病机制PRES来自于放射学的诊断，临床可以发现越来越多的疾病可以合并PRES的发生，其发病机制正备受关注。由于多数患者起病的时候会有血压异常升高的过程，所以脑内可逆性的异常信号被认为与过高的血压、突破脑血流的自动调节限度，脑组织交感神经功能失调、血管扩张导致脑组织血管源性水肿有关[20]。至于为什么多数患者脑内在影像学上的异常信号常出现在后部白质，可能与该区域缺乏丰富的交感神经支配、血压突然升高导致血管源性水肿在大脑后部较为明显有关[21]。GBS合并PRES是巧合，还是这两者存在某种联系？这个问题是临床上值得考虑的问题。GBS是一种自身免疫性的神经根神经炎，部分会出现心率异常、血压升高的等表现，提示其交感神经功能受损。由于GBS合并PRES的患者多数会出现血压升高的表现，所以推测GBS患者PRES的发生与前面所述血压升高导致大脑后部组织血管源性水肿机制相似。因此，有人认为GBS可以被视为PRES一个独立危险因素[3,5,8,12]，然而这还有待今后的观察证实。

此外，有3例GBS患者在进行免疫球蛋白的治疗后出现了PRES，而且病程中并没有明显的血压升高过程[2,6,10]，提示免疫球蛋白可能增加了GBS合并PRES发生的风险。免疫球蛋白静脉注射治疗后出现PRES还可以见于多种疾病，其发病机制值得进一步研究[22]。

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