腰骶神经根病CPT测试和H反射的对比研究

陈海萍　成熟　李璇　黄乐芬　张威

腰椎间盘突出症伴有神经根病通常由于椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围，神经根、脊髓受到压迫，缺血缺氧，引起神经的机械敏感性增加，导致患者下肢疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常[1-2]。骶1神经根损伤通常表现为相应皮区(小腿后外侧)的感觉障碍，包括疼痛、麻木。临床常用胫神经H反射来评估，H反射延长或缺如表示骶1根性病变[3]。由于每个人对于疼痛和麻木的主观体验和描述方式差异大，针对感觉功能障碍的客观评估比较困难。电流感觉阈值测定(Current perception threshold，CPT)做为一种定量的感觉神经功能检查方法最早是由Smith在1986年描述[4]。近年来有丰富的临床研究利用CPT测试来评定外周神经损伤的文献报道(如糖尿病多发性周围神经病、腕管综合症)的感觉功能障碍[5-7]。本研究主要比较CPT测试和H反射检查对于S1神经根损伤的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料共选取本科2015年8月～2016年3月腰椎间盘突出症伴有神经根病患者30例(男21例，女9例，年龄31～72岁，平均年龄61岁。根据北美脊柱协会2014版腰椎间盘突出症伴有神经根病诊疗指南[2]定义和诊断标准制定本研究的入选标准，即①临床症状：腰痛、下肢S1神经根支配的皮区疼痛或者感觉异常(麻木)，伴或不伴有下肢肌无力；②体征：腰椎间隙、椎旁压痛、坐骨神经压痛、直腿抬高实验阳性或者加强试验阳性；③影像学：CT或MRI证实S1神经根受到突出或脱出的椎间盘压迫；排除标准：①其他疾患如腰椎退行性骨关节炎、骨折、肿瘤、椎管狭窄、梨状肌综合症等非椎间盘突出引起下肢疼痛麻木的患者；②对患有其他内分泌疾病及因意识障碍、精神失常等不能正确回答问题的病例；③仅选取单侧发病的患者，双下肢均有症状者。

1.2方法

1.2.1CPT测试应用美国Neurotron公司生产的感觉神经定量检测仪(neurometer)分别进行2000、250、5Hz的CPT值测试。对S1皮区(腓肠内侧皮神经-小腿中上部后外侧)进行双侧CPT测试。当轻微的损伤，只有双侧对比时可以体现出异常。CPT测试采用双盲，强迫选择法(电脑微处理器控制)测定CPT值，目前临床上已建立了30多处体表部位的正常CPT值数据库，CPT测试仪配备的软件(NEUVAL软件)可以自动分析患者CPT值，由软件自动计算损伤等级。各等级的临床特点和统计参数见表1，等级0为正常，等级1～12均为异常。1～4级为轻度感觉障碍，5～6级为感觉过敏，7～12级为感觉减退或缺失。

1.2.2H反射检查患者取仰卧位，膝关节屈曲120度，用皮肤电极记录，记录电极置于腓肠肌内侧头肌腹皮肤上，参考电极置于其下跟腱上端和内侧处，以波宽0.1 ms,频率1 Hz脉冲电流刺激腘部胫神经。从“0”激强度开始，渐增到出现H波直至最大波幅，M波开始出现为止，双侧进行以便自身对照。H反射异常判定标准:H反射潜伏期大于33 ms为异常，双侧差值大于1.5 ms(年龄<60岁)或1.8 ms(>60岁)为异常即阳性[3]。

表1　CPT值分级参数表

1.2.3统计学处理采用SPSS 17.1统计软件，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1骶1神经根损伤患者CPT测试等级如表1所示。

表1　骶1神经根损伤患者CPT测试等级，等级)

注：与对应的健侧的CPT等级比较，*P<0.05

2.2骶1神经根损伤患者CPT测试和H反射检查阳性率如表2所示。

表2　骶1神经根损伤患者CPT测试和H反射 检查阳性率、阴性率(%)

注：与H反射阳性率比较，*P<0.05

2.3CPT等级分布与H反射关系如表3所示。

表3　CPT等级分布与H反射关系(%)

注：H反射阴性患者CPT等级为0～4.34；H反射阳性患者CPT等级为4.34～12

3　讨　论

CPT测试是通过设备刺激器给出正弦恒定交流电流，不同频率的电流可以分别选择性地兴奋粗地有髓神经纤维(Aβ)、细的有髓神经纤维(Aδ)和无髓神经纤维(C)，测定出CPT值，根据正常CPT值数据库确定损伤等级。Masson等人的研究表明2000、250、5Hz三种频率的CPT值分别与上述三种神经纤维功能常用的定量测试方法(热定量阈值法、振动阈值法)有很好的相关性[8-9]。2015年Gaudreault对健康的志愿者使用神经阻滞后进行CPT测试的研究证明了CPT是一种可靠、可信的感觉定量检查方法[10]。上世纪80年代开始至今每年都有大量临床研究利用CPT测试来定量评估感觉功能障碍包括糖尿病、腕管综合症、皮肤敏感等疾病[5-7，11-12]。

有学者利用CPT测试来评价腰椎神经根病治疗前后的疗效，证实CPT是一种有效的评价方法[13-15]。Toshihiko研究中全部病例CPT和MRI病变水平与检查结果特异性和一致性的概率均具有95%可信区间；下肢有严重放射痛的患者在5Hz刺激时的CPT值显著高于无严重疼痛患者的CPT值，下肢有明显感觉减退“木”的患者在2kHz和250HzCPT刺激时的CPT值显著高于无感觉减退的患者[16]。

本研究所有经临床确诊的30例S1神经根损伤的患者患侧测试点的CPT等级高于对应的健侧的CPT等级，表明CPT在对腰椎神经根病的诊断方面体现了其敏感性。

H反射是脊髓单突出反射，反射弧的传入纤维为肌梭Ia类感觉纤维，冲动经过脊髓中间神经元换元后传出部分由较细的a运动纤维组成，最后到达效应器产生肌肉收缩反应。H反射包括感觉和运动轴索的全过程及神经元的兴奋性，可检测近端神经感觉和运动纤维功能，全面评定S1神经根功能状态[17]。神经传导速度的正常有赖于神经元及周围神经的完整性。后根损伤时仅神经节及感觉周围神经完整，感觉神经传导速度不受影响，运动神经传导速度同样也不会受后根损伤影响。H反射可反映S1神经根功能状态，尤其是在感觉神经传导速度及运动神经传导速度检查正常时，是反映后根损害的确切指标，在腰骶神经根痛诊断中有重要价值[17]。

本研究对比研究腰骶神经根病的CPT和H反射检查,发现CPT检查阳性率为100%，H反射阳性率83.33%；CPT等级为0～4.34的患者，其下肢胫神经H反射异常；CPT等级超过4.34的患者H反射阳性。如前所述，测试采用双盲、强迫选择法(电脑微处理器控制)测定CPT值，目前临床上已建立了30多处体表部位的正常CPT值数据库，CPT测试仪配备的软件(NEUVAL软件)可以自动分析患者CPT值，由软件自动计算损伤等级。如表3所示，CPT检查等级<5者均为部位内或部位间对比异常所得，即测试点的电流感觉阈值在正常值范围内，但是双侧CPT值的比值不在正常范围之内，提示轻微的感觉障碍，即提示神经损伤轻微，此时只有双侧对比时可以体现出异常。本研究中CPT等级0～4.34的患者为神经轻微损伤，神经感觉阈值均在正常范围内，H反射未见异常。CPT等级>4.34提示感觉过敏或感觉减退，随着CPT等级的增加，相应神经损伤的程度也加重，此时H反射也出现异常。两种检查一致性可能较高，且CPT检查较H反射更敏感。

综上所述，CPT测定和H反射检查均能评估腰骶神经根损伤，CPT测试较H反射更敏感。本测试为感觉神经纤维的评估提供了一种可量化的指标。但本研究并未记录患者的主诉症状，亦没有与MRI等影像学的结果进行对比，因此无法得出确切的CPT、H反射结果与患者主诉症状的相关性分析，也不能给出CPT、H反射结果与MRI结果的相关性分析。这也是本研究组将在下一步做为深入研究的一个方向。

[1]Butler SD.The sensitive nervous system[M]. Noigroup Publications,2000: 59.

[2]Kreiner DS,Hwang SW,Easa JE,et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine J,2014,14(1):180-191.

[3]前三位作者主编.神经肌肉疾病电诊断学原理与实践.第3版.天津：牛津大学出版社授权天津科技翻译出版公司出版, 2008:402.

[4]Smith PJ,Mott G.Sensory threshold and conductance testing in nerve injuries[J].J Hand Surg Br,1986,11(2):157-162.

[5]Lee WC,Wu HC,Huang KH,et al.Hyposensitivity of C-fiber afferents at the distal extremities as an indicator of early stages diabetic bladder dysfunction in type 2 diabetic women[J].PLoS One,2014,9(1):e86463.

[6]Fang C,Hu J,Huang Y,et al.Assessment of peripheral neuropathy using measurement of the current perception threshold with the neurometer in patients with type1 diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Practdoi:10.1016/j.diabres,2015,109(1):130-134.

[7]Katims.JJ comparison between nerve conduction studies and current perception threshold test in carpal tunnel syndrome.neurophysiol Clin.2008[J].author reply 307.doi:10.1016/j.neucli,2008,38(5):305-306.

[8]Masson EA,Boulton AJ.The neurometer: validation and comparison with conventional tests for diabetic neuropathy[J].Diabet Med,1991,8 Spec No(8):S63-S66.

[9]Masson EA,Veves A,Fernando D,et al.Current perception thresholds: a new, quick, and reproducible method for the assessment of peripheral neuropathy in diabetes mellitus[J].Diabetologia,1989,32(10):724-728.

[10] Gaudreault F,Drolet P,Fallaha M,et al.The reliability of the current perception threshold in volunteers and its applicability in a clinical setting[J].Anesth Analg,2015,120(3):678-683.

[11] Lv SL,Fang C,Hu J,et al.Assessment of peripheral neuropathy using measurement of the current perception threshold with the neurometer in patients with type 1 diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2015,109(1):130-134.

[12] Li S,Wang X,Gao Y,et al.CPT,the main test method of skin neuronal sensitivity[J]. Cutan Ocul Toxicol,2015,34(3): 208-211.

[13] Mironer YE,Somerville JJ.The current perception threshold evaluation in radiculopathy:Efficacy in diagnosis and assessment of the treatment results[J].Pain Digest,1998,8(1):37-38.

[14] Imoto K,Takebayashi T,Kanaya K,et al.Quantitative analysis of sensory functions after lumbar discectomy using current perception threshold testing[J].Eur Spine J,2007,16(7):971-975.

[16] Yamashita T,Kanaya K,Sekine M,et al.A quantitative analysis of sensory function in lumbar radiculopathy using current perception threshold testing[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(14):1567-1570.

[17] 白伟利,侯瑞生,秦伟伟,等.F波及H反射测定诊断腰骶神经根痛的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(5):486-487.