在肿瘤内科开展临床药学服务的实践与体会

刘玉丽

（内蒙古医科大学附属人民医院　药剂科，内蒙古　呼和浩特　010020）

临床药学服务是指医院药学人员特别是临床药师利用药学专业知识和工具，向社会公众（包括住院患者及其家属、医护人员）提供与药物使用相关的各类服务.为了配合我院“肿瘤中心医院”的发展目标，我院临床药师在肿瘤内科开展了临床药学服务工作，现对工作内容和实践体会介绍如下.

1　在肿瘤内科开展药学服务的意义和重要性

临床药师是以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员.建立临床药师制不仅是医院临床的需要，也是医院药师自身发展的需要，符合医院药学的发展方向.开展专科临床药学工作，对于临床药师迅速深入临床，树立自身形象，为患者提供高质量服务有莫大好处.目前恶性肿瘤已成为危害人类生命的第一大杀手，临床药师如能较全面地掌握肿瘤疾病用药知识或技能，可更好地服务于患者.抗肿瘤药物品种繁多，作用机理复杂，不良反应发生率高，临床应用问题多，适合开展临床药学工作，发展空间大.临床药师深入肿瘤内科，为医生、患者提供临床药学服务，促进临床合理用药具有重要意义.

2　在肿瘤内科开展临床药学服务的主要内容

2.1　为医生提供药学服务

参与临床查房是药师深入临床工作的主要方式之一，既是药师面对患者，全面了解患者的途径，也可以听取医生对患者病情变化的分析，全面连贯地掌握患者病情和用药变化，与医生共同探讨有关药物的使用问题，制定合理化给药方案.例1：患者，女，57岁，诊断：右乳癌术后放化疗后复发，左腋窝、双锁骨上淋巴结转移.行奈达铂100 mg dl+卡培他滨1.5 g dl～14化疗后出院，医嘱备甲氧氯普胺片止吐.甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断药，具有强大的中枢镇吐和胃肠道兴奋作用，吸收和起效迅速.是化疗后最常用的止吐药之一.但甲氧氯普胺尚有刺激催乳素释放的作用，研究表明，在催乳素作用下，人类乳腺癌细胞的增殖和活力都显著提高.并可增加癌细胞的运动性和促进肿瘤细胞血管生成[1].所以甲氧氯普胺的禁忌症是乳腺癌放、化疗患者.医师忽略了这一点，经药师提醒后改为无促进催乳素释放作用的苯海拉明.

例如对于有恶性骨转移的患者，常规需要在确诊骨转移或有骨痛后按每1次/4周的频率给予双磷酸盐类骨吸收抑制剂进行抑制骨破坏的治疗，但是考虑到长期使用该类药物（12个月以上）可能会出现的下颌骨坏死等不良反应，esco或asco、NCCN等权威指南均推荐：对于使用双磷酸盐类骨吸收抑制剂满2年的患者，给药频次应改为1次/12周，效果等同于1次/4周的疗效，且能降低不良反应的发生概率.但是实际工作中临床医生有时会忽略伴有恶性骨转移的患者已经使用双磷酸盐类骨吸收抑制剂的时间周期，盲目按照1次/4周的医嘱进行给药.临床药师在药学查房时会仔细询问患者既往的病史和用药史，如若患者双磷酸盐类骨吸收抑制剂已经使用了2年，临床药师会及时提醒医生按照指南内容修改给药方案，避免或降低发生下颌骨坏死等不良反应的发生概率.

2.2　为护理人员提供药学服务

统计结果显示[2]，护理人员对抗肿瘤药物的分类、作用机制及临床应用方面的知识存在不足.在静脉用药过程中，药物稳定性受多种因素的影响，可能导致药物含量变化、疗效降低、发生不良反应等.这些因素包括溶剂的选择，溶解方法，配置时间，输注速度，输注方法，输注顺序，温度，pH值，光照，药物配制浓度等.而这些因素中，很多都与护理人员的工作方法有关.临床药师可以指导护理人员药品的存放、使用方法（滴速、使用后冲管等）.例如卡鉑在存放及使用时应避免直接日晒，做到现配现用，配置好的药液应在8h内使用.环磷酰胺的水溶液稳定性仅2～3h，为了保证用药安全，宜现配现用.某些抗肿瘤药物，例如多柔比星、表柔比星、顺铂、卡鉑、奈达铂等，因其对光、热敏感，在日光或高温、高湿等条件下不稳定.因此，临床上在滴注时应注意避光，使用棕色一次性注射器.大多数的抗肿瘤药物不能与其他任何药物混合或经同一输液通道同时使用，因此使用完毕，尤其是滴注完毕后再继续滴注另外一种抗肿瘤药物时，必须进行冲管.有的抗肿瘤药物在说明书中虽未提及，但考虑到输液管道中有药物的残余，若继续使用同一静脉通道输液，可能会发生药物相互作用或化学反应，故药师建议在两种药物共用同一静脉通道时最好进行冲管.

此外化疗药物联合使用时的输注顺序对化疗效果及患者身体的耐受程度也会有比较明显的影响.目前临床联合使用化疗药物时的输注顺序主要依据三个原则：首先根据药物相互作用原则，有的化疗药物之间会发生相互作用，从而改变药物的体内过程，可能影响疗效或毒性，如顺铂会影响紫杉醇的清除率，先用紫杉醇再用顺铂，可以减少不良反应的发生.其次因为化疗药物的刺激性原则，使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物，由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定性好，药业渗出机会少，药物对静脉引起的不良反应较小，如长春瑞滨和顺铂合用时，长春瑞滨刺激性强，宜先给药.再次依据细胞动力学原则，生长较慢的实体瘤处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多，先用周期非特异性药物杀灭一部分肿瘤细胞，使肿瘤细胞进入增殖期再用周期特异性药物，例如顺铂和依托泊苷合用时，先用非周期特异性药物顺铂后用周期特异性药物VP-16；而生长快的肿瘤先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，减少肿瘤负荷，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞.但是实际工作中，护理人员由于对化疗药物的分类、作用机理等知识掌握不全面，可能会疏忽化疗药物联合使用时合理输注顺序的重要性，出现化疗药物输注顺序错误的情况，因此需要临床药师对护理人员定期进行有关化疗药物分类、作用机制、不同具体药物联合使用时的滴注顺序、可能出现的不良反应的处理原则进行培训，并进行实际用药监护，及时指出护理人员操作的错误之处，以保证化疗药物的输注顺序正确，间接确保化疗药物联合使用时可以增项减毒.

2.3　为患者提供药学服务

临床药师与患者沟通交流了解其用药情况、药物疗效及不良反应等，对患者用药进行评价，并给出用药建议.对重点患者治疗过程进行跟踪，并书写药历.药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[3]临床药师还要为患者提供全面的药学咨询服务，对患者和家属进行用药教育.例2：患者，男，65岁，诊断：乙状结肠中等分化腺癌；恶性肠梗阻.治疗方案：①禁食禁水;②硫酸吗啡控释片10mg,po,q12h;③奥曲肽0.2mg,皮下注射，q8h；④甲氧氯普胺20mg,肌内注射，qd；⑤补液：5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml；0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液，静脉滴注.治疗过程中，药师了解到患者和家属对使用吗啡类镇痛药物存在不安情绪，于是向患者和家属告知：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处.疼痛不但可以通过药物控制，还能促进病情好转，改善自己生活质量.除便秘外，阿片类镇痛药的其他不良反应会随时间逐渐减轻，请保持足够的液体摄入来预防便秘.一旦出现便秘告诉医生或药师来获得专业指导.患者治疗5d后，腹部疼痛缓解，呕吐症状明显减轻，腹胀好转，肛门恢复排气，进食流质，生活质量明显提高.KPS评分为70分，进行全身化疗.

2.4　参与MDT多学科会诊

当今医疗技术飞速发展，促进了与肿瘤诊治相关的各学科的技术不断进步，但也从客观上造就了学科间的技术壁垒和专业偏见，容易造就“唯我独尊”的主观状态.而肿瘤生物特性的广度要求各学科进行有机结合，以打破专业壁垒合作，整合医疗资源，找到肿瘤治疗的最佳途径[4].MDT多学科会诊是实现肿瘤最佳治疗方式的一个很好的平台,其在肿瘤治疗中的作用已被国内外肿瘤学界的多数学者所认同，并列入美国国立综合癌症网的部分肿瘤指南，在欧美医院其已成为肿瘤治疗的规范模式，国内一些肿瘤专科医院和综合医院也进行了有益的尝试[5].我院目前已开展肿瘤治疗的多学科会诊，临床药师作为制定肿瘤药物治疗方案的参与者之一，在有关抗肿瘤药物的作用机制、体内的药物代谢动力、不同种类药物联合用药可能存在的问题和规避方法等方面都给予了合理的用药建议和药学监护，在多学科会诊中起着不可替代的作用；同时通过参与肿瘤多学科会诊，临床药师也可以接触各学科在肿瘤诊治方面的最新知识.

例2，患者女，41岁，目前妊娠15周，诊断为左乳浸润性乳腺癌 T3N1M0，IIIA 期，ER（+），PR（+），患者继续妊娠愿望强烈，多学科会诊目的：明确患者下一步的治疗方案.经过麻醉科、肿瘤内科、胸外科、微创介入科、乳腺科等专家的激烈讨论决定：在继续妊娠的前提下要给予患者化疗，并在合适的时机下进行外科手术切除治疗，但是专家对化疗药物是否有生殖毒性存在疑问.临床药师在多学科会诊过程中，仔细听取专家意见，认真了解患者既往病史和用药史，结合FDA颁布的妊娠药物分级、妊娠期乳腺癌治疗指南，乳腺癌常用化疗药物生殖毒性方面的研究等资料综合分析，给予了用药建议，为患者下一步具体的药物治疗方案提供了用药依据，并得到会诊专家的认可，同时在参与该患者的MDT会诊过程中，临床药师对妊娠期乳腺癌患者的用药治疗有了更加深入地了解.

2.5　开展血药浓度(TDM)监测

目前普遍使用的化疗药物剂量决定方法，是根据病人体表面积决定用药剂量，但基于病人体表面积给药的病人群存在很大的药代动力学（PK）差异，大部分患者没有接受到最佳的药物暴露，此外化疗药物毒副作用很强，治疗窗较窄，个体间PK差异大，如何确定适合的个体给药剂量；肿瘤患者病情复杂，通过对血药浓度的监测，依据个体差异，可以协助判断原给药方案是否合理，患者是否有中毒现象，及时调整给药剂量及间隔，从而提高药物治疗的疗效，减轻毒副作用，这些问题都需要通过开展血药浓度监测进行解决，因此在临床开展TDM很有必要性.开展抗肿瘤药物血药浓度监测，必须要掌握抗肿瘤药物的药代动力学参数、建立适合本医院开展的具体抗肿瘤药物的血药浓度监测方法，并能对监测结果给予科合理的解释，能根据监测结果通过剂量调整来增加有效血药浓度的药物暴露时间[6-7]，从而协助医生制定更好的个体化用药方案以提高药物疗效和减少不良反应，以上这些内容都要求临床药师除了有临床肿瘤专业知识外，还要对血药浓度监测的相关知识有很好的掌握和实际应用能力，因此临床药师不断积累相关知识，要把开展抗肿瘤药物血药浓度监测当作可以为临床医生和患者提供科学合理的个体化用药服务的一个重要体现.

2.6　开展药物应用调查

临床药师细心调查药物应用中存在的问题，发现不合理用药应及时与临床医生沟通，促进药物合理应用.例3：患者，女，75岁，诊断：乙状结肠腺癌术后化疗后.行FOLFOX方案辅助化疗6周期后入院复查.患者预行结肠镜检查，口服复方聚乙二醇电解质散肠道清洁准备.用药后没有腹泻，患者因未完成肠道准备取消检查.药师仔细询问患者和主管医生具体的用药方法，发现是用药错误导致该药未发挥作用.复方聚乙二醇电解质散中聚乙二醇4000为线性长链聚合物，在消化道内不被吸收或代谢，主要通过其氢键固定水分子，使水分子保留在结肠内而导泻，属于渗透性缓泻药，通常口服用药4h内导致腹泻.说明书用法为2～3盒溶于2000～3000ml水溶液，首次服用600～1000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完或直至排出水样清便.医生医嘱将1盒（69.65g）复方聚乙二醇电解质散配成3000ml溶液，形成低渗液未起到导泻的作用.经临床药师详细说明，医生及时调整了用药方案.

2.7　向临床医护人员提供最新癌症治疗的指南及化疗药物使用的安全性资料

国外的NCCN、ESCO、ASCO等癌症治疗指南以及国内的相关肿瘤治疗的专家共识，会提供最新的、证据性强的癌症治疗资料，对于临床医生制定合理的化疗方案具有指导意义.而来自国家食品药品监督管理总局的有关肿瘤化疗药物的安全性资料对于临床医生及药师在监护化疗药物的安全性时具有参考意义.因此需要临床药师通过不断的学习、日积月累的总结不断丰富肿瘤治疗的知识来加强专业水平.同时将最新的癌症治疗指南及化疗药物的安全性资料，及时反馈给临床医护人员，促进肿瘤治疗药物更加合理的使用.

3　在肿瘤内科开展临床医学服务的体会

3.1　提高临床药师素质，推进服务模式转变

临床药师进入临床工作是一个全新的角色，临床药师需要及时调整自己的心态，不断寻求临床工作中的合适位置，同时不应单纯的关注药物化学、动力学等，还应具有药物使用后的直接疗效概念.临床药师迫切需要全面掌握药学知识，学习相关学科医学知识，提高自身素质，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床医学服务更具专业化，最终达到合理用药的目的.

3.2　提高临床沟通技巧

临床药师对于患者来讲，也是一个全新的职业，患者对于用药过程中出现的各种问题习惯于请教医师而不是药师.要让患者接受临床药师参与治疗，除了临床药师本身需要具有较丰富的临床用药知识之外，应从药物使用角度，主动发现患者的需求，帮助患者解决药物治疗过程中的疑惑，在融洽的气氛里，做好患者的用药指导和心理帮助工作，保证医疗工作的顺利进行.

3.3　提供优质的信息咨询服务

肿瘤科患者治疗过程中涉及血液、消化、神经及精神系统不良反应处理，还涉及心血管、糖尿病、高血压等伴发疾病用药，药师参与临床用药需要储备全面的专业知识，包括药物的剂型、作用机制、生物利用度、体内代谢过程特点、可能的不良反应、与其他药物的相互作用、个体化给药要求、与其他同类药物比较的特点及选用原则等.定时、及时地为医师传播最新药物信息，解决患者用药咨询问题，提高临床药物治疗水平.

3.4　临床药学服务开展要循序渐进

临床药学是一门实践性学科，服务对象是人.临床药师在积极实践的基础上，建立长效的继续教育和培训体系，实行有计划地学术推广活动，不断加强临床药师自身的业务素质，循序渐进，使临床药师参与临床用药、促进合理用药的作用充分发挥，真正成为临床治疗团队中的一员.

参考文献：

〔1〕王健康，童晓莉，朱广卿，等．催乳素与乳腺癌治疗[J]．中国药师，2008，11(8)：581-583.

〔2〕魏润新，钱南萍，顾菲菲，等.临床药师对肿瘤科护理人员的用药教育[J]．中国药业，2012，21(24)：94-96.

〔3〕徐霞,周文,纪松岗.建立规范化药历,提高药学服务质量[J].中国药师,2006,9(4):377-378.

〔4〕孙雯燕，吴韬，徐卫国.试论医院学科群的建设[J].中国医院，2013，17(1):55-57．

〔5〕SongP，WuQ，HuangY.Multidisciplinaryteamand team on cologymedicine research and development in China[J].Biosci Trends，2010，4(4):151-160．

〔6〕Joerger M，Kraff S，Huitema AD，et al.Evaluation of a pharmacology-driven dosing algorithm of 3-weekly pacli-taxel using therapeutic drug monitoring：a pharmacokinet-ic-pharmacodynamic simulation study[J].Clin Pharmaco-kinet，2012，51(9)：607.

〔7〕ArriagadaR，BergmanB，DunantA，etal.Cisplatinbased adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med，2004，350(4):351.