2014～2016年黔北地区某医院肠杆菌科细菌临床分布与耐药变迁分析

陈安林，陈泽慧，彭 丹，董泽令，陈先恋，杨 欢，张丽丽，周 婷，刘 凤，刘清亮

(遵义医学院附属医院 医学检验科，贵州 遵义 563099)

肠杆菌科(Enterobactericaeae)细菌为医院感染的主要病原菌，在革兰阴性杆菌中的比率大于50%，可引起泌尿系统及血液系统等的感染[1]。近年来，随着抗菌药物的大量使用，细菌的耐药性不断增加，尤其是细菌检出率居第一位的肠杆菌科细菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，出现了产ESBLs及耐碳青酶烯类菌株，给临床抗感染治疗等带来了严峻挑战[2-4]。为了给临床抗感染治疗提供理论依据，特对我院2014～2016年临床送检标本中分离得出的肠杆菌科细菌的临床分布与耐药变迁进行研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2014年1月至2016年12月遵义医学院附属医院住院及门诊患者送检的痰液、伤口分泌物、尿液、血液、胸腔积液、腹水等合格标本中分离的肠杆菌科细菌，共7 110株(去除同一患者相同部位重复菌株)。

1.1.2 试剂及仪器 VITEK 2 compact全自动微生物鉴定和药敏分析仪(法国梅里埃公司)、配套鉴定卡和药敏卡；基质辅助激光解吸电离飞行时间VITEK质谱仪及其基质液(法国梅里埃公司)。

1.1.3 质控菌株 大肠埃希氏菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853、大肠埃希氏菌 ATCC 35218(用于β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物)。

1.2 方法 标本采集和分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行；菌株的鉴定根据VITEK质谱仪、药敏试验根据VITEK 2 compact全自动微生物分析仪的操作规程进行，结果按2014～2016当年美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)标准判读。

1.3 统计学处理 采用全国细菌耐药监测网推荐的WHONET 5.6软件对数据进行统计分析，得出耐药率及构成比等数据。

2 结果

2.1 肠杆菌科细菌的临床分布及构成比 2014～2016年共收集病原菌22 337株，其中肠杆菌科为7 110株，占31.83%。肠杆菌科中分离率最高的是埃希菌属3 741株，其次为克雷伯菌属1 835株，再者是肠杆菌属762株。2014～2016年埃希菌属构成比逐年增加，而克雷伯菌属、肠杆菌属为逐年下降的趋势(见表1)。

表1 2014～2016年肠杆菌科细菌分布及构成比(%)

病原菌2014株数构成比2015株数构成比2016株数构成比埃希菌属126650.8129953.1117654.2克雷伯菌属66226.564426.352924.4肠杆菌属28511.425710.522010.1沙雷菌属712.9602.5653.0变形杆菌属642.6562.3432.0柠檬酸杆菌属401.6461.9522.4摩根菌属311.2261.0281.3沙门菌属542.2421.7391.8普罗威登斯菌属80.390.480.4泛菌属70.350.240.2其它菌属60.230.150.2合计249410024471002169100

2.2 肠杆菌科细菌临床标本分布 在2014～2016年肠杆菌科细菌临床标本分布中，主要来源于尿液，所占比例均达27%以上，其次是痰液和血液等标本，见表2。

表2 2014～2016年肠杆菌科细菌临床标本分布及构成比[n,(%)]

标本2014总株数大肠肺克阴沟2015总株数大肠肺克阴沟2016总株数大肠肺克阴沟尿液719(28.8)445(35.2)51(9.2)15(6.0)662(27.1)517(39.8)71(13.0)31(14.9)610(28.1)476(40.5)52(11.6)22(12.8)痰561(22.5)189(14.9)326(58.6)98(39.2)557(22.8)124(9.5)268(48.9)60(28.8)461(21.3)119(10.1)221(49.2)36(20.9)血液410(16.4)246(19.4)53(9.5)15(6.0)437(17.9)286(22.0)65(11.9)23(11.1)398(18.4)267(22.7)57(12.7)11(6.4)分泌物341(13.7)138(10.9)33(5.9)89(35.6)318(13.0)126(9.7)34(6.2)71(34.1)272(12.5)103(8.8)28(6.2)77(44.8)腹水92(3.7)64(5.1)14(2.5)6(2.4)93(3.8)70(5.4)12(2.2)6(2.9)68(3.1)51(4.3)9(2.0)3(1.7)脓液81(3.2)58(4.6)12(2.2)3(1.2)87(3.6)54(4.2)15(2.7)3(1.4)58(2.7)34(2.9)11(2.5)1(0.6)伤口拭子51(2.1)16(1.3)5(0.9)7(2.8)35(1.4)21(1.6)6(1.1)4(1.9)29(1.3)14(1.2)6(1.3)6(3.5)脓肿33(1.3)18(1.4)6(1.1)3(1.2)29(1.2)19(1.5)7(1.3)1(0.5)35(1.6)20(1.7)7(1.6)3(1.7)胆汁13(0.5)3(0.2)4(0.7)0(0.0)25(0.9)17(1.3)4(0.7)2(1.0)54(2.5)28(2.4)14(3.1)6(3.5)其它193(7.8)89(7.0)52(9.4)14(5.6)204(8.3)65(5.0)66(12.0)7(3.4)184(8.5)64(5.4)44(9.8)7(4.1)

大肠埃希菌(大肠)、肺炎克雷伯菌(肺克)、阴沟肠杆菌(阴沟)。

2.3 肠杆菌科细菌产ESBLs细菌情况 2014～2016年肠杆菌科细菌检出细菌共2 875株，其中大肠埃希菌检出率高且增长明显，由58.1%增长到63.3%，产ESBLs肺炎克雷伯菌逐年下降，由35.0%下降至29.3%，见表3。

表3 2014～2016年产ESBLs细菌检出率

病原菌2014株数构成比2015株数构成比2016株数构成比大肠埃希菌73658.179561.274463.3肺炎克雷伯菌23235.021333.115529.3

2.4 2014～2016年前3位肠杆菌科细菌耐药率 肠杆菌科细菌总耐药率呈上升趋势，对β-内酰类药物耐药率高达50%以上。3种细菌对阿米卡星与碳青霉烯类药物保持着较高的敏感性，耐药率均低于5.0%，见表4。

表4 2014～2016年前3位肠杆菌科细菌的耐药率(%)

抗菌药物大肠埃希菌2014(n=1266)株数耐药率2015(n=1299)株数耐药率2016(n=1176)株数耐药率肺炎克雷伯菌2014(n=556)株数耐药率2015(n=548)株数耐药率2016(n=449)株数耐药率阴沟肠杆菌2014(n=250)株数耐药率2015(n=208)株数耐药率2016(n=172)株数耐药率氨苄西林113789.8118190.9106690.6556100548100.0449100.018674.411957.09052.3氨苄西林/舒巴坦76360.383964.678466.722440.323042.015434.27329.28440.58748.3哌拉西林/他唑巴坦110.9171.3272.3203.6376.8143.193.6136.31911.1头孢他啶39030.839430.340334.310518.910719.67516.73915.66029.05934.3头孢曲松86168.087267.184772.021739.020637.615935.45823.28038.27241.9头孢吡肟23818.825719.827623.56211.2488.8449.8104.0136.32011.6头孢替坦221.72341.8393.3152.7356.4153.34116.46029.05934.3氨曲南56844.957944.657348.713223.713725.010122.54116.46732.46437.4厄他培南90.780.6211.8101.8224.0153.4145.42210.92816.2亚胺培南10.110.140.381.4295.261.320.842.084.8阿米卡星252.0262.0211.8111.9101.840.952.062.952.9庆大霉素66652.661847.654546.312722.810719.58318.5239.22411.62816.4妥布霉素21116.721016.221818.5305.4366.6255.6218.4209.72011.6环丙沙星72757.476659.070059.56010.86912.66213.8187.23014.52112.2左旋氧氟沙星69454.872655.966656.6447.9539.74910.9166.42713.02011.6复方新诺明81064.077059.372361.516930.416029.215033.34618.44420.94325.0呋喃妥因433.44003.1423.610018.011120.38218.3218.43717.92413.8

3 讨论

本次研究分析显示，2014～2016年肠杆菌科中埃希菌属每年的检出率逐年上升，由50.0%上升到56.8%，与张丽等[5]报道相似，其他菌属变化不大，前3位菌属均为埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属。3年中，肠杆菌科细菌主要来源于尿液、痰液及血液，分离比例变化不大，分别在30%、20%、18%左右波动，与方亚平等[7]、Biehl等[8]报道相似，可见肠杆菌科细菌主要引起泌尿系统、呼吸系统和血液系统的感染。标本分布结果显示，变化明显的是痰液和血液，前者大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2014年检出分别为14.9%和58.6%，而2015年和2016年下降到10.0%及50.0%左右，而血液中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌逐年上升。分析原因主要是我科通过ISO15189认证实验室，对临床微生物检验前、检验中及检验后注重质量控制，对存在的问题持续改进，尤其是不合格标本执行严格的退检和加强临床沟通，使痰标本中定植菌减少以及血培养分离污染菌下降且血培养送检量标本逐年增加。

我院肠杆菌科细菌常见药物的耐药性分析显示，肠杆菌科细菌总体耐药率呈上升趋势，β-内酰胺类药物耐药率高，耐药率均高于50%，但加酶抑制剂复合制剂哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低，主要是由于他唑巴坦抑酶作用广泛。因此，该复合制剂对产ESBLs细菌有较强的杀菌作用。另外氨基糖苷类阿米卡星及碳青霉烯类厄他培南和亚胺培南保持着较高的敏感性，耐药率均低于5.0%，与李丰田等的报道相似[9]。由此可见我院患者对肠杆菌科细菌引起的感染，可选用上述药物进行治疗。大肠埃希菌对左旋氧氟沙星耐药率达50%以上，但肺炎克雷伯菌和阴沟杆菌的耐药率却低于15%，与张晓妹等的报道一致[10]。肠杆菌科细菌对头孢类药物的耐药率增长明显，临床用药应尽量避免。

多重耐药肠杆菌科细菌可以分为产ESBLs类和碳青霉烯酶两类，在我国产ESBLs菌株中以CTX-M型为主，特点是能分解头孢类药物的头孢噻肟，产ESBLs细菌用药首选碳青霉烯类药物[11-13]。随着抗菌药物在临床的广泛应用，使多重耐药肠杆科菌不断出现，抗菌药物的耐药率不断增加。我院2014～2016年分离肠杆菌科中，产ESBLs大肠埃希菌检出率高且增长明显，由58.1%增长到63.3%，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率呈下降趋势，由35.0%下降至29.3%，可能与我院临床用药和标本来源有关。值得注意的是，我院肠杆菌科细菌表现出对厄他培南耐药，尽管耐药率在5%以下，但呈现逐年缓慢增长趋势，以肺炎克雷伯菌最为明显，临床面对此类细菌用药应更加慎重。产ESBLs细菌增加和碳青霉烯类超级细菌的出现给抗菌药物使用带来了更大的挑战。因此，医院应当重视并完善对细菌的耐药监测，加强对医院感染和对医院抗菌用药的控制，合理使用抗菌药物，降低肠杆菌科细菌耐药率。

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