基于文献计量的ICU护理风险管理研究现状分析
2018-03-29黄瑞瑜权明桃付成琴吴华炼
黄瑞瑜,权明桃,付成琴,吴华炼,杨 静,肖 旋
(1.遵义医学院附属医院 护理部,贵州 遵义 563099;2.贵阳护理职业学院 医疗服务中心,贵州 贵阳 550081)
护理风险是护理人员在各种医疗护理活动中,可能直接或间接造成病人损害或死亡的一切不安全事件。由于重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)护理任务繁琐、专业性强、护士队伍日渐年轻化,加之危重病人病情复杂多变、交流困难,故潜在护理风险明显高于普通病房[1]。护理风险管理对于科学寻求风险防范策略、有效规避或减少其对患者造成的损害有显著作用[2]。为此,本研究运用文献计量学方法分析目前护理风险管理现状,以期为ICU护理管理者持续提升危重症患者护理品质提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索时间、检索策略和资料来源 检索时间段为建库至2016年12月31日。以“护理”、“风险管理”、“ICU”、“重症监护”、“Risk management”、“Nursing risk management”、“Intensive Care Unit”、“Critical Care Unit”检索词在万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊服务平台和PubMed数据库进行文献检索,初步检索到相关文献22 923篇。按照以下文献排除标准:①风险管理科室不是ICU;②内容与ICU护理风险管理不相关;③重复、无法找到链接。共筛出有效中文文献285篇;有效英文文献33篇。
1.2 方法 本文主要采用基于关键词或主题词的文献计量分析方法,通过高频关键词的统计分析,来描述相关文献涉及的各主题关系,反映目前护理风险管理领域的研究热点。使用Excel建立文献数据库并录入文献相关信息。①文献外部基本信息:文章题目、作者姓名、作者单位、发表时间、文献类型、发表杂志名称、关键词等;②文献内部信息(指风险管理应用于ICU护理管理的研究内容)主要包括风险管理对象、方法、评价指标等。由两名研究者共同对以上各项指标编码与界定,录入每篇纳入文献需提取的信息。将 Excel数据库中的数据导入SPSS18.0,描述性分析文献基本情况,总结归纳文献高频关键词及主要内容。
2 结果
2.1 文献基本信息
2.1.1 文献发表年度分布 我国护理风险管理在ICU应用的研究最早出现在2005年,滞后英文文献10年。检索结果显示2010年后国内ICU护理风险管理方面的论文总数呈快速上升趋势,说明这段时间我国研究者对ICU护理风险管理关注度逐步提高。其中,2011~2016年5年期间发表文献数约占目前该领域中文文献总数的78.9%(225/285)。英文文献分布上,1995年至2015年期间护理风险研究领域发表文献数量增长趋势缓慢,只有2016年文献数量超过了5篇。
2.1.2 发表期刊分布 318篇中英文文献分别在151种杂志上发表,发表期刊相对较分散。其中,285篇中文文献仅有19篇发表在中文核心期刊上,只占该领域中文文献总数的6.7%,表明国内ICU护理风险管理方面的研究论文发表期刊水平总体偏低,论文学术水平有待提高。另外,318篇中英文文献中255篇发表在非护理类杂志(80.3%),只有63篇(19.7%)发表在护理类期刊。发表ICU护理风险管理相关研究论文排名前5位期刊依次为中医药管理杂志、中国医药指南和护理实践与研究,各占3.5%(11/318);中国实用医药、医学信息、全科护理,各占3.1%(10/318);中国卫生产业、当代护士,各占2.8%(9/318);中国误诊学杂志、大家健康,各占2.2%(7/318);基层医学论坛、护理研究,各占1.9%(6/318)。
2.1.3 作者分布 中文文献中以第一作者发文2篇及以上者有6名;英文文献中未发现同一作者在该领域以第一作者发文2篇及以上。国内外护理风险管理研究领域的作者比较分散,表明这一研究领域目前国内外尚未形成较集中、较权威的作者群。
2.2 文献内容分析
2.2.1 各类应用风险管理的ICU科室分布(见表1) 随着ICU分科日益细化,已有研究显示将风险管理应用于各类ICU可达到降低科室护理风险发生率、提升护理服务质量的目标。与ICU护理风险相关的318篇中英文文献中有52篇涉及非综合ICU的护理风险管理。较有代表性的研究举例:彭素近等[3]将护理风险管理运用于儿科ICU,实施风险管理6个月后,比较实施前后两组患儿护理质量及患儿家属满意度情况,发现实施护理风险管理后,观察组护理质量各方面考核评分高于对照组(P<0.05),患儿家属满意度高于对照组(P<0.05)。张丽等[4]将风险管理应用于急诊ICU患者,实施风险管理后护理纠纷事件发生率由18.18%降至6.06%,急救药品完好率由78.79%提高至100.00%。邱文莉等[5]探讨护理风险管理对神经内科ICU护理服务质量的影响,发现实施风险管理2年后,患者对护理工作综合满意度由2011年88.72%上升到2013年98.67%。
表1护理风险管理在各类ICU的应用情况
序号ICU类型文献篇数 百分比(%)1综合ICU26683.72新生儿ICU196.03儿科ICU103.14急诊ICU51.65呼吸科ICU30.96心内科ICU30.97神经内科ICU61.98其他(烧伤、外科、军队高干科ICU)61.9
2.2.2 ICU风险管理应用现状
2.2.2.1 ICU用药环节风险管理 共发现12篇相关文献,较有代表性的研究举例:严玲微等[6]通过问卷调查分析5个ICU病房存在的高警讯药物管理问题,制定高警讯药物目录和药品管理流程并开展护理人员培训,较好保证了高警讯药物在危重症病房的用药安全。Di Muzio等[7]认为ICU护理人员对药物知识、态度、行为的掌握情况会影响ICU用药错误发生率,以自制调查问卷了解ICU护士给药过程的知信行水平,为今后ICU安全给药制定相应风险管理策略提供依据。Rodrigues等[8]评估巴西一家公立医院ICU药物之间的潜在相互作用,以质性和量性方法评价药物对危重患者造成的风险严重程度,加强对药物配伍环节的风险管理。
2.2.2.2 ICU仪器设备风险管理 ICU是各种急救与生命支持的高风险仪器设备集中地,它们在提升ICU医疗及护理水平同时也存在一定安全隐患。共发现相关文献6篇,较有代表性的研究举例:滕月玲[9]在回顾性分析689例ICU机械通气患者风险因素和报警原因后提出呼吸机安全使用管理对策。陈婷等[10]指出ICU与临床医学工程部门间的交流合作较缺乏,建议双方可通过医疗设备选型、教育培训等多方面加强合作交流、弥补双方知识局限性,降低医疗设备使用风险。叶严丽等[11]通过识别ICU仪器设备风险因素,完善仪器设备风险管理机制、培训医护人员正确处理风险等策略,有效避免ICU医疗仪器设备造成的差错事故。
2.2.2.3 危重病人转运风险管理 危重患者常因诊断和治疗的需要进行院内转运,此过程患者随时可能出现病情变化引发生命危险。因此,怎样对危重患者转运采取有效措施以维持其生命体征稳定、减少并发症,成为研究者关注的焦点。通过计量分析发现5篇相关文献。叶慧萍等[12]应用危机管理理论分析影响ICU 危重病人院内安全转运因素,有效提高护理人员风险防范意识、控制和降低危重病人院内转运护理危机发生率。黄旭叶等[13]分析危重病人院内转运风险因素,提出加强转运护士急救技能和理论培训、建立标准化危重患者转运交接班制度、风险告知制度及规范转运工作流程;注重病人转运前风险评估、转运中护理及转运后交接,提高院内转运安全性。王月微等[14]采用调查问卷法、德尔菲法及层次分析法建立急危重症患者转运护理质量的客观评价标准,完善急危重症患者转运流程,最终确立ICU患者转运护理质量评价标准体系分为一级指标3个、二级指标10个。
2.2.2.4 应用具体方法实施护理风险管理 发现有27篇相关文献涉及护理风险管理方法(见表2),其对提高ICU患者安全有显著作用。张丹丹等[15]对国内外护理管理者采用医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)降低ICU患者非计划性拔管率、给药风险及院内感染率等高危流程的有效应用进行综述,分析该模式在ICU护理安全管理应用中的优势和局限,并提倡把事后控制变为事先预防,更好保障ICU病人安全。徐群等[16]比较戴明环(Plan,Do,Check,Action,PDCA)管理实施前后护理人员专业职能及患儿家属满意度,结果显示PDCA实施后护理人员各项专业职能评分和患儿家属满意度均高于实施前(P<0.01),提示该方法在ICU护理风险管理中实施效果显著。王双等[17]引入灰关联理论建立ICU护理风险管理分析系统,量化风险程度并判断不同时间护理风险趋势,为改善护理质量、提高护理管理水平提供借鉴。王倩[18]在ICU应用基于可控因素确认的风险控制法探讨导管相关性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)效果,发现应用此方法进行1年的风险控制后,ICU护理人员CRBSI风险管理能力评分显著高于应用前,病人CRBSI发生率、住院时间、住院费用显著低于应用前,且患者感染发生时间较应用前显著延迟(P<0.05)。
表2应用具体方法实施护理风险管理情况表
序号具体实施方法文献篇数 百分比(%)1失效模式与效应分析30.942PDCA循环30.943前馈控制30.944循证护理20.635灰关联法20.636追踪方法学20.637Systematicandstructuredmethods10.318可控因素确认的风险控制法10.319临床路径法10.31106S管理法10.3111集束化综合护理10.3112风险授权管理10.3113细节管理10.3114流程管理10.3115品管圈10.3116时间位点管理法10.3117预控管理法10.3118风险评估量表10.31
2.2.2.5 对特定疾病的ICU患者实施风险管理 文献计量分析共发现8篇文献将风险管理方法运用于特定疾病的ICU患者,主要集中在急性呼吸窘迫综合征、呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)及胃肠营养患者腹泻等方面。余燕梅等[19]对ICU急性呼吸窘迫综合征患者根据《ICU十大安全目标》中降低VAP的方法,加强ICU护理人员院内感染防控意识和专业技能、规范各项护理环节,有效降低VAP、护理风险事件与护理投诉发生率,提升患者护理舒适度。吴云雁等[20]在明确使用呼吸机患者发生VAP风险因素后计算各风险因素的风险优先系数(Risk Priority Number, RPN)进行分级,对高风险因素采取应对措施,降低VAP发病率。Jack等[21]以图表审计法观察使用肠内营养的危重患者发生腹泻的多重因素,指出早期识别相关风险因素对这类患者开展风险管理具有重要意义。
2.2.2.6 与护理风险管理相关的其他研究 王亚莉等[22]通过危机管理对ICU患者气管插管非计划性拔管进行风险防范管理,发现实施危机管理后,2011年ICU患者气管插管非计划性拔管发生率较2010年明显降低(P<0.05),2011年患者及家属对护理工作满意度较2010年明显提高(P<0.05),患者发生非计划性拔管后护士主动报告增多、患者投诉减少(P<0.05)。陈晓翠等[23]介绍ICU危重症患者护理风险源(系统缺陷、护理人员、患者、社会环境)及高危因素(高危人群、高危时段、重点部位、重点环节)及相应风险管理对策,并展望了危重症患者风险管理规律的研究前景。Sierocka等[24]评估对危重患者生命造成威胁或对医院造成经济损失的事件,应用护理风险管理降低患者死亡率、优化护理质量。
3 讨论
3.1 ICU护理风险管理的发展 文献计量分析显示,除综合ICU外的其他专科ICU也在积极探寻切合实际的护理风险管理工具以确保危重患者的安全。为落实《ICU十大安全目标》,ICU给药、仪器设备、危重患者转运、患者管道等风险项目成为研究者聚焦的护理风险管理热点,说明ICU管理者在立足科室现实情况的同时也在不断更新管理知识。另外,多样化的护理风险管理形式也是目前ICU护理风险管理研究领域的特点,表明ICU护理风险管理的发展离不开经典护理管理理论的支撑。
3.2 ICU护理风险管理存在的问题
3.2.1 护理风险管理程序不完善 完整的护理风险管理程序包括对风险进行识别、评估、处理及监控。已发表的部分文献仅包含对护理风险的识别和处理,欠缺对其进行识别后的评估和处理后的监控。如龙电玲[25]识别ICU 潜在护理风险因素后采取系列风险管理防范措施,发现实施风险管理可减少护理安全隐患事件、明显提高患者满意度,但并未评估已识别风险因素的发生频率和后果严重程度,也未提及在控制已识别风险的同时有无监控新风险出现。也有一些文献仅包含对护理风险的处理,缺失对其进行识别、评估和监控。如陈蓉等[26]直接将护理风险管理应用于ICU并评价其应用效果,故其风险管理效果的可靠性有待验证。
3.2.2 风险管理分组依据不明确 对ICU患者进行分组比较风险管理实施前后效果的文章占纳入文章的67.3%(214/318),但大多数文献未提及分组依据。有些文章虽表述为随机分组,但却未明确说明其应用的随机方法,分组依据模糊、行文缺乏严谨性。
3.2.3 中文文献发表数量增多,学术水平有待提高 国内ICU护理风险管理研究起步相对较晚,但近5年相关论文数量增长速度明显高于英文文献。然而就文献质量而言,高质量文章不多且缺乏深度,不少研究者将“护理风险管理”简单理解为找出风险因素并对其进行针对性干预,缺乏对风险管理的整体性和全局性的理解。大多数文献开展ICU护理风险管理时间跨度在半年至一年居多,有些论文仅单纯阐述风险管理具体措施,未说明实施风险管理的时间跨度,导致研究结果缺乏科学性。另外,不少文章选择的风险管理措施相似,在一定程度上缺乏创新性和多样性。
目前大多数ICU护理风险管理领域研究以对比风险管理实施前后效果为主,研究内容相对单一。而ICU护士因素、系统因素、协作因素共同影响着重症监护病房护理风险管理的干预效果[27]。国外已关注ICU护士心理状态、同行审计、危机资源管理、标准化操作程序等在ICU护理风险管理的应用研究。因此,在今后研究中,可进一步拓展ICU护士、系统及协作因素方面的护理风险管理,借鉴国外已开展的研究思路,从横、纵双向拓宽风险管理应用于各类ICU护理质量提升研究的深度和广度,从根源确保危重患者生命安全。
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