综合医院急抢危重患者流量变化原因分析及对策

袁 友，杨玉茹，周 青,柳 颖，何云荣，陈 美，胡汝均，罗公印，陈俊希，周满红

(遵义医学院附属医院 急诊科，贵州 遵义 563099)

急诊拥挤现象(Emergency Department Crowding)指急诊患者的需求(即等待急诊临床决策，如分诊、候诊、留观、治疗、安置等)超过了急诊科的处理能力，已被列为急诊医学将来面临的五大问题之首[1]，有研究表明过度拥挤会导致医疗质量下降和不良事件发生率升高，也会增加患者住院时间和医疗费用[2-3]。根据中华人民共和国卫生行业标准要求三级甲等医院推行急诊患者病情分级与分区相结合，患者诊治区域需分为红、黄、绿三个区域，以合理分流急诊患者[4]。急诊抢救室属于红色区域，是危重患者最集中、病种最复杂、抢救和管理任务最艰巨的场所，同时也是急诊病人入院治疗的必经之路。因此本研究通过回顾性分析抢救室危重患者就诊流量变化规律，分析原因，提出对策，具有重要意义，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：我院2014年1月至2016年12月进入抢救室的危重患者，其危重患者是根据《中华人民共和国卫生行业标准(医院急诊科规范流程)WS/T 309-2012》急诊患者病情分级中的1级、2级、部分3级病人；排除标准：进入红区抢救室，但未达到危重患者病情分级标准的患者，又转诊到黄、绿区域就诊的患者。就诊流量变化指进入抢救室单位时间内就诊人数变化。

1.2 研究方法 采用回顾性分析方法，统计分析每天进入急诊抢救室危重患者人数、时间、来院方式，并统计描述分析各个时段、班次、月、季度和年变化规律。

2 结果

2.1 一般资料 进入红区抢救室危重患者总数68 748例，排除2 629例，最终纳入66 119例。其中男性36 656例(55.44%),女性29 463例(44.56%)；儿童(<18岁)3 451例(5.22%)，青壮年(18～60岁)23 314例(35.26%)，老年人(>60岁)39 354例(59.52%)；平车入院38 456例(58.16%)，步入和扶入17 945例(27.14%)，背入和抱入9 718例(14.70%)；突发公共卫生事件108件。

2.2 各个时段就诊均数变化规律 危重患者24 h就诊均数变化见图1。3∶00～7∶00是危重患者就诊均数低峰时段，7∶00～15∶00流量变化呈上升趋势，15∶00～21∶00是一个高峰时段平台期，21∶00～3∶00是一个下滑期。小高峰值出现在15∶00时，就诊均数4.21±2.23例，最高峰值出现在21∶00时，就诊均数4.31±2.56例，最低峰时段出现在4∶00时，就诊均数0.94±1.12例，日危重患者就诊均数61.25±12.56例。

图1 急诊抢救室各时段危重患者就诊人数

2.3 各班次就诊量变化 抢救室各班次分别为A班：8∶00～16∶00，P班：16∶00～23∶00，N班：23∶00～8∶00。A、P、N各班次进入红区抢救室危重患者人数详见表1。方差分析结果显示，3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，就诊人数从多到少依次为：P班、A班、N班。

表1急诊抢救室每日各班次就诊人数

班次例数(%)就诊人数(x±s)FPA22954(34.72)22.18±5.29P30394(45.97)29.37±6.27792.32<0.01N12771(19.32)12.34±3.85

2.4 各月、季度、年就诊量变化 急诊红区抢救室危重患者月流量变化见图2所示，结果示各月就诊人数不同，1～3月、8～12月流量相对稳定，4～7月相对增多，其中就诊人数最低的是2014年2月1 477例，最高的是2016年6月2 357例；月平均就诊量为1 837例，其中6月就诊均数最高，为2 181例；11月最低，为1 608例；若根据中国的纬度以春、夏、秋、冬季节进行季度划分，统计结果示：第1季度3～5月(春季)的平均就诊量5 749例，第2季度6～8月(夏季)6 126例，第3季度9～11月(秋季)5 005例，第4季度12～2月(冬季)5 160例，各季度就诊平均例数由多到少为：夏季，春季，冬季，秋季；各年就诊例数为2014年20 584例，2015年21 152例，2016年24 383例，结果显示各年就诊量逐渐增多。

图2 急诊抢救室2014～2016年每月危重患者就诊人数

3 讨论

3.1 危重患者就诊流量变化存在规律性 日流量低峰时段是3∶00～7∶00，分析其原因可能是：①此时段属于昼夜节律变化休息时段，人们活动减少；②处于医疗安全考虑，夜间院间转诊相对减少。7∶00～15∶00是日流量上升时段，分析其原因可能是：①此时段属于人的生物钟活动开始时段，人们活动增多，慢性病急性发作增多；②按照人的活动规律，此时段交通事故及工地外伤等外伤患者逐渐增多，院内救护出诊增多；③按照一般医院办理出院流程，在晨间交班后，患者从下级医院办理出院后自行转诊流量增多；④一般院间转诊时间大约30～150 min，外院患者转诊逐渐增多。日流量高峰时段是15∶00～21∶00，其可能原因为：①此时段下班高峰期，交通阻塞、公交车人多空气不流通等因素易诱发外伤、呼吸系统疾病等；②门诊停诊，病人继而转诊急诊；③我院系省级区域中心综合医院，医疗辐射黔北地区，无重大卫生事件，就诊流量自然相对稳定；21∶00～3∶00是日流量下降时段，主要由于在这个时段转诊流量减少，人们活动减少所致。各月、季度就诊量变化规律，可能与以下因素相关：①多数疾病的发生与各月饮食异同有关；②各月对应节假日也是外伤性疾病的高发时段；③与气候有关，不同季节大气环流调整和转换不同，导致各季气候变化不同，疾病存在季节流行病学特征，如手足口病，发病呈季节性波动[5]。各年就诊量变化逐年增加，可能与以下因素相关：①环境逐渐恶化，疾病也相对增多；②交通发达，转院患者增多；③随着经济增长，病患寻找更好的医疗服务的需求增加。

3.2 针对危重患者就诊流量变化存在的规律性采取对策

3.2.1 加强护士层级管理，注重护理团队建设，实行弹性排班工作制 应对危重患者流量变化规律，人力资源管理者根据工作量的多少灵活调动人力资源，避免出现高峰时人力资源不足、低峰时人力资源空闲现象，对人力资源进行层级管理，按不同层级资源建立护理团队，实行弹性排班工作制度。可以提高护理质量、提升团队整体素质、增强团队凝聚力、调动护理工作人员积极性、保障护理质量和护理安全[6]。

3.2.2 成立特殊病种治疗中心，规范常见疾病标准化服务流程 根据中国胸痛中心、中国卒中中心联盟要求，成立胸痛中心和卒中中心。全程从预检分诊，急诊救护到专科收治，配合绿色通道高效运行，时间窗追踪表，不断反馈和改善流程，为特殊病种患者提供快速诊疗通道，以赢得抢救时间，降低死亡率。可有效避免急诊处置延误及出错，减少危重患者抢救室停留时间，优化急诊就诊流程[7]。按照《标准作业流程》规范制定常见疾病标准化服务流程并进行PDCA(Plan、Do、Check、Action)循环方式持续不断改进服务流程。如建立手外伤、蛇咬伤、消化道出血等常见疾病的标准化服务流程，可有效确保急诊抢救室危重患者高峰时段工作有序进行，保障患者质量安全。

3.2.3 建立长效培训机制，提升医护人员应急、预见、评判思维临床能力 在急诊科抢救室，危重患者病情复杂多变，抢救时间紧迫，医护合作的工作性质尤为突出，单纯依靠医学知识的死记硬背和护理技能模式化的实施难以确保患者的安全。医护人员应具有应急、预见、评判思维能力，将发现问题、分析问题、解决问题的辩证方法和评判性思维方式及工作态度运用到护理工作中去，才能提高护理质量[8-9]。长效培训机制并非阶段性、一过性，而是一项有计划的、连续的、系统的复杂工作，必须建立完善制度体系，要求践行“以人为本”的理念，以实现医护人员自身价值为导向按需求、按层次进行培训、优化培训内容、创新培训方式，有利于完善医护人员的综合素质，赢得抢救时间，减少不良事件的发生[10-11]。保障急诊抢救室危重患者质量安全。

3.2.4 把握危重患者识别尺度，准确识别危重患者，避免抢救室资源浪费 综合医院急诊科系统不发生重大改革的情况下，入口则是影响急诊病人流量大、拥挤的重要因素[12]。然而缩小进入红区抢救室口径是缓解抢救室忙碌方法之一，本研究中排除标准即对缩小进红区入抢救室危重患者口径数量的一种表现。因此就需要分诊护士把握危重患者识别尺度，准确识别危重患者，控制抢救室患者数量，避免抢救室床位空置和浪费。

3.2.5 完善公共事件应急预案，确保特殊状况人力资源调配规范及时 突发公共卫生事件应急预案是医院应对公共卫生事件的处理方案，也是提高卫生应急处理能力的应急保障[13]。要求医院完善各种突发公共卫生事件应急预案，成立突发公共卫生事件急救小组，重视预案的培训和演练，加强预案宣传教育，确保特殊状况下人力资源配置规范及时，保障突发公共卫生应急预案体系能真正达到“横向到边，纵向到底”的要求。

3.2.6 建立区域覆盖的网络沟通系统，确保双向转诊沟通顺畅 双向转诊是医疗机构根据患者病情需要进行医院间转院诊治过程，可分为纵向和横向转诊两种形式，本研究中下级医院向上级医院转诊进入红区抢救室的危重患者占42.56%，是抢救室危重患者重要来源之一。目前双向转诊存在转诊程序不规范、转诊信息平台未完善，医务人员对双向转诊认知度不高，导致转诊出现“断链”现象[14]。有效的区域覆盖网络沟通系统，能使接诊医院提前做好迎接患者准备，为危重患者准备抢救用物，如为需要使用呼吸机患者提前备呼吸机，为需要洗胃患者备洗胃用物等，缩短急诊救治处置时间。最终希望实现诊断明确的危重患者可以绕行急诊抢救室这个中转站，直接进入手术室、ICU等专科治疗。

急诊抢救室危重患者来院方式存在特征性，就诊流量变化存在规律性，应采取各种有效机制缓解急诊拥挤现象，改变入口因素、过程因素、出口因素等，保障患者安全，提高医疗质量，落实医疗安全。

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