简谈医保和商保

宋玉彩

[摘要]目前我們国家的社会医疗保险深化改革已经在大部分城镇开动，但是由于我国还处于社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能象其它经济发达的国家一样，实行全面的医疗保障。自实行社会医疗保障以来，由于各种原因导致的社会医疗保险费用飞速增长，使社会医疗保险费用不断增长成为比较突出的问题。

[关键词]医疗保险 医疗保障 保险费用

根据我多年从事医疗保险工作经验，就如何减轻参保职工个人医疗费用的负担，探讨下社会医疗保险与商业医疗保险结合的必要性和可行性

一、社会医疗保险的发展和现存的问题

深化改革社会基本医疗保险制度，保障职工基本医疗保险是社会主义市场经济体制改革的客观要求和重要保障，社会医疗保险制度的建立与发展，有着至关重要的影响和意义，代表着着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，代表着福利保障的公费医疗和劳保医疗向互助共济有效约束的基本医疗保险机制的转换。

我国的基本医疗保险制度建立，已经进入到了一个相对崭新的历史时期。在这个条件之下，不仅为广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，轻装上阵，一心抓生产，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。所以说，医疗保险制度的建立，一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。二是医疗保险解除了劳动着的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率。三是保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。四是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。新的医疗保险制度已经覆盖到全国绝大多数城市。但是在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围，因此个人还需要负担一定比例的医疗费用。从近年来看社会基本医疗保险结算情况，仍有许多参保患者的家庭因病致贫，特别是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也会因此走向贫困。虽然政府对一些低保人员和低收入的家庭给予了一定的医疗补助，但从根本上未能解决问题。

二、商业保险的发展和问题

近几年我国商业保险公司都相继开展了各类医疗保险。但是各类险种业务开展的差强人意。商业医疗保险发展的不好，主要的原因有：①索赔范围太狭窄，这样就不能满足投保人各类疾病治疗的要求。②索赔金额固定，只按照投保定额给予，根本无法解决投保人负担过重的问题。③手续繁琐，并且等待期限长。④诚信度不高。

三、社保与商保结合的必要性

环境污染和精神压力等很多因素，使现在许多人的健康状况低下。所以我们要预防疾病。然而面对看病难，看病贵的医疗现状，即使人们有医保，不少医疗费用依然要自己负担，所以医保和社保结合十分必要。医疗保险是由国家制定的，而商业保险是健康保险的范围。虽然两种保险不同，但是二者都是通过建立医疗保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。

医疗保险许多目录外的药费是不能报销的，许多各项检查费用需要先负担一定比例的费用，丙类药费也是不属于报销费范围类的，这些都可以成为商业保险的发展空间。要解决大病个人医疗费负担过重的问题，就要两者有效结合为患者带来福利。

四、医保与商保结合的可行性

近几年国家出台了一系列政策，鼓励商业保险在医疗保障体系中解决并减少目前遇到的问题。商业保险渐渐参与到基本医疗保险中，从中吸取些经验，提出可行的做法，让商保更好的服务于医保。

社会医疗保险费用报销有起付线和封顶线，在这之外的医疗费用，社会医疗保险不支付。如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等，社会医疗保险费用要高达几万元甚至几十万元，一般家庭是难以承受的。又如药品目录外的药品及一些高额诊疗技术等费用，是不报销的，这也为商业医疗保险提供了发展空间。商业医疗保险与社会医疗保险有机结合，可以为患者建立多层次的保障。商业医疗保险与社会医疗保险有效的结合，可以使投保人花较少的钱投保，就可以满足社会医疗保险之外的医疗消费需求。商业与社会医疗保险结合，可以逐步实现，首先保障减少参保人基本医疗保险支付范围内个人负担部分的费用；再者根据参保人的经济收入情况，开展保障参保人基本医疗保险支付范围外医疗费用的险种。

商业保险与基本医疗保险有机结合，可以提高人民保障程度、引导患者有序就医、也使社会保障体系更加全面并富于弹性，为政府在医药卫生管理和社保基金风险防范方面做出一定贡献，达到参保人员、政府、商保共赢局面

五、社会保险与商业保险结合的可操作性

商业医疗保险与社会医疗保险的工作，都采用了信息网络化管理，在这个现有的基础上，就很容易实现社会医疗保险与商业医疗保险有机结合。社会医疗保险和商业医疗保险管理系统都实现了联网，不但可以减少管理和业务人员，减少工作量和提高工作效率，而且可以简化理赔流程，缩短办事周期。由于参加基本医疗保险患者的结算已经过严格审核和把关，所以商业保险公司复核工作比较简便。

六、社会医疗保险与商业医疗保险结合的建议

近几年的实际情况显示，社会基本医疗保险制度已经进入了实质性的操作阶段，伴随着商业医疗保险的热潮也会而来。但总体情况看，商业保险市场并未得到很好地发展，没有从本质上对社会基本医疗保险进行有效补充。所以在深化和完善医疗保险制度的同时，补充发展商业医疗保险显得尤为重要。政策要明确，商业医疗保险才有补充发展的空间；国家政府要从保障广大人民健康水平的大局出发，引导和帮助发展商业医疗保险事业。

商业医疗保险公司应积极加强市场调研活动，积极开发适销对路的医疗保险险种，在二者之间寻找合理的结合办法，促使二者共同发展。

终上所诉基本医疗保险在我国范围内基本普及，但是我国商业医疗保险普及率还很低。所以商业医疗保险的发展是很必要的，在大力开发城镇社会医疗保险的同时。商业医疗保险可以合理分担社会医疗费用，解决职工医疗保险中过度医疗消费问题，更好的为人提供基本医疗服务。还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。所以社会医疗保险和商业医疗保险结合并大力发展是非常必要的。