浅析药物经济学评价与医疗保险预算影响分析的差异※

2018-03-28顾佳慧柳鹏程

中国药物经济学 2018年3期

顾佳慧柳鹏程

近年来，我国人口老年化趋势导致医疗保险基金缴纳者变少、制度抚养比降低，医疗保险扩面征缴的空间已非常有限。2012—2014年等多年基金支出增长水平均高于收入增长[1]，从长远来看我国医疗保险基金潜伏着严重的支付危机。全国多数地区的职工医疗保险基金可能在2020年前后出现缺口[2]。而且，随着经济水平的不断提升，民众不断呼吁增加医疗保险目录覆盖范围，希望接受更多先进的治疗方式，提高医疗保障。因此，医疗保险基金未来将承受更大的压力。

在此背景下，科学评价药物经济性、衡量药物加入医疗保险后医疗保险基金可负担性显得尤为重要。国际社会中通行做法是将药物经济学评价和医疗保险预算影响分析相结合，共同评估该药物的经济性。如Julian Casciano[3]等在比较甲真菌病治疗方案时将两法联用来评估其经济效应；Chhatwal J[4]等研究索非布韦和雷迪帕韦用于治疗美国地区的丙型肝炎患者时也同样如此，等等。但是，目前国内少有学者做这方面的研究，对于药物经济性的评估更侧重于药物经济学评价，如何江江[5]等在研究治疗低钠血症的托伐普坦类药物时综合多篇文献的成本-效果分析以及增量成本效果分析法比较药物的经济性；郭婉婕[6]等对蒽环类药物联用右雷佐生治疗乳腺癌进行药物经济学评价，等等。为何国内学者多数侧重于药物经济学评价，而轻视医疗保险预算影响分析？药物经济学评价与医疗保险预算影响分析究竟有何差异与联系？本研究将主要针对这一问题，简要介绍药物经济学评价和医疗保险预算影响分析及其异同，并探讨这二者在医疗保险目录遴选等制度构建中发挥应有之效益，试图为我国基本医疗保险制度构建提出建议。

1 药物经济学浅析

药物经济学（Pharmacoeconomic,PE）以经济学为理论基础，系统、科学地比较分析医药技术的经济成本和综合收益，进而形成决策所需的最优方案，旨在提高医药资源配置的总体效率[7]。药物经济学评价的基本框架见图1。

1.1 主要研究方法依据不同目标，按照不同的测定和计量方法，通常把收益具体划分为效果、效用和效益。效果是指以健康指标或有关临床指标表现的收益；效用是指以人们在消费医药商品和服务时所感受到的满足程度表现的收益；效益是指有益结果的货币表现，亦即以货币形态表现的收益。

为此，药物经济学评价方法相应地主要有三种：成本-效果分析法、成本-效用分析法、成本-效益分析法。这三种方法的特例——最小成本分析法（是被比较方案的效益、效果或效用相同或相当情况下的成本-效果分析法、成本-效用分析法或成本-效益分析法）常常被一些文献列为第四种方法[8]。

1.2 主要应用领域药品生产企业借鉴药物经济学评价结果为生产和经营决策服务，将有助于规避市场风险，达到保证自身获利的目的，也为制订科学合理的药品出厂价格及相关政策提供依据。

图1 药物经济学评价的基本框架

1.2.1 为药物研发、生产和经营提供指导在药物研发之初，应用药物经济学可以预评估研发药品的价格疗效，为药品研发指明方向，减少新药上市利润不足的损失，从根本上判断药物上市后比较全面的经济性风险。依托药物经济学，研发机构可以从挖掘现有药物资源的利用率、降低治疗成本、提高治疗效果比等方面寻找药物开发的方向。另外，从仿制药角度出发，在选择仿制药研发方向时可以运用药物经济学评价的结果，选择能给研发企业带来经济效益的品种进行仿制，以增加后期经济利润。

1.2.2 辅助制订合理的药品价格合理地、科学地制订药品价格，由过去单纯地成本加成定价政策，转变为先进的以价值为基础的定价，需要药物经济学评价的研究[10]。它对不同疾病的成本和疾病的经济负担进行深入研究，并从中说明研究新药的价值及其重要性；能够分别从全社会、医疗机构、保险机构和患者等不同的角度进行研究，从药品的成本和收益两方面综合评价其价值，能够使药品的价格和收益处于合理的范围内，指导药品合理定价[11]。

表1 药物经济学评价方法简介[9]

1.2.3 指导医疗保险目录调整药物经济学评价可以为制定医疗保险报销目录以及为其他重大卫生经济学问题提供科学的参考依据。大多数国家的医疗保险目录调整工作方案中明确指出，在药品遴选过程中，需考虑按照药物经济学评价结果，遴选具有临床价值的药品。

1.2.4 指导医师合理用药随着治疗方法与先进诊断仪器的进步与发展，新药类目增多，价格也随之增长，医疗卫生保健总体费用逐年上涨。医院需要根据药物经济学原则制订用药目录，规范医师的用药行为，优化临床用药方案。药物经济学评价在治疗方案制订中兼顾评价特定治疗、药物或服务的成本与效果，可以实现治疗费用的最大优化。

1.3 局限性大部分药物经济学评价侧重个体药物之间的比较，最终得出的结果是单位效果所耗费的治疗成本，却不关注其对于整体医疗资源是否可负担，即药物经济学评价并未测量这些医疗资源变动对于医疗保险基金运行会产生何种影响。这极大地削弱了药物经济学评价从整体上进行统筹与分配医疗资源的作用与应用价值。

此外，在研究方法与结构上，药物经济学评价尚存在以下不足：信息提供者和政策决策者之间存在一定程度的不相关性，信息不能完全沟通造成理解的误差；成本评价不够全面；缺乏明确的研究角度等问题[12]，导致药物经济学评价没有在卫生决策过程中得到有效的应用。

2 医疗保险预算影响分析浅析

医疗保险预算影响分析（Budget Impact Αnalysis,BIΑ）是从医疗保险运营方的角度出发，在有限医疗资源约束的前提下，分析将一种健康干预措施纳入或排除在某一医疗系统内所产生的经济后果，可用于预测在当前医疗条件下，一种治疗方式的变化对医疗总费用产生的影响[13]。医疗保险预算影响分析基本框架见图2。

2.1 主要研究方法医疗保险预算影响分析基本框架总体可分为模型设计、数据收集、结果分析、结论与建议等部分。模型设计一般为医疗保险预算影响=某特定药物纳入医疗保险后费用支出－纳入医疗保险前费用支出。数据收集主要包括：①流行病学信息：患病率、发病率、诊断率和年增长率等；②治疗成本：直接费用（药物费用和不良反应费用）和间接费用（护理费用，相关治疗费用）；③市场份额：多由专家预测或统计学方法预测产生。结果分析主要由一般分析和敏感性分析组成。一般分析是指将上述数据带入假设模型中计算所得医疗保险预算的增量与增幅等信息；敏感性分析是指用来测定某种分析可靠性的方法，通过检验重要自变量可能的范围，来判断这种变化是否对经济成本的产出产生影响。

图2 医疗保险预算影响分析基本框架

表2 医疗保险预算影响分析研究方法

2.2 主要应用领域医疗保险预算影响分析主要在医疗保险报销目录制定前使用，侧重于考虑的方面有：现有各类资源限制下增加的预算；明确目标人群总体健康收益；从支付者角度的可负担性和资源合理配置。

2.2.1 为医疗保险目录调整提供合理的经济性参考，确保医疗保险基金运营稳定在控制医疗费用的背景下，卫生决策者需要对医疗保险药物进行经济性考量来调整医疗保险目录，合理控制医疗保险基金支出。医疗保险预算影响分析通过建立数学模型将市场容量、市场份额和治疗成本三方面数据加以计算，能够较为科学地反映未来一段时间内的医疗保险增量，通过价格对比，衡量药物对于医疗保险基金支出的影响。将投入-产出效益好的药品遴选进入医疗保险目录，有利于提高药物利用的可及性[14]。医疗保险预算影响分析可以从整个人群来考虑如何合理地分配和使用有限的卫生资源和医药经费，优化医药资源的配置和利用效率，以有限的药物资源实现健康状况的最大改善。

2.2.2 协助医疗保险运营方制定可负担的医疗保险支付价药品医疗保险支付价是指医疗保险部门对药品的最终报销价格。世界各国根据其不同的医疗系统及特征制定相应的报销范围和标准。药品医疗保险支付价通过应由最终支付方（常为政府机构及医疗保险机构等部门）确定支付标准，达到引导企业合理定价、有效控费的效果。可通过从医疗保险运行数据库中提取的相关药品使用情况和费用信息为基础，通过大数据分析和数学精算的方法测算谈判药品纳入目录后对医疗保险基金的影响，从而提出建议。医疗保险预算影响分析能够极好地满足对于药物经济学和医疗保险基金承受能力两方面评估结果的需求，为医疗保险支付价的形成提供合理的依据。

2.3 局限性医疗保险预算影响分析得出的结论在对比时仅注重引入或者排除某一医疗措施对于医疗保险基金预算的影响，而忽略其疗效的比较，患者生命质量调整年（QΑLYs）、治疗痛苦承受程度等方面难以衡量，这就导致了分析的片面性。

此外，医疗保险预算影响分析部分研究方法还不成熟。据Mauskopf J等[15]学者研究后发现，由于理论研究的不足，许多医疗保险预算分析措施还存在一些欠缺。例如：慢性病人口规模的增长和疾病的相关预期费用没有考虑；药品相关的费用未涵盖在治疗成本中；单因素敏感性分析和情境分析非常的局限，并且多数研究中敏感性分析使用的变化幅度范围是随意的百分比，而不是数据推测得到等问题。

3 药物经济学评价与医疗保险预算影响分析的区别

3.1 研究架构的区别经过大量的文献对比研究，由此发现药物经济学评价和医疗保险预算影响分析在相互关系、研究目的、研究角度、目标人群和研究方法等多个方面存在差异，具体如表3所示。

3.2 应用领域的区别药品生产企业以药物经济学评价的结果为生产和经营决策服务，将有助于规避市场风险，达到保证自身获利的目的，同时也为制订科学合理的药品出厂价格及相关政策提供依据。在实践过程中，它为医师提供用药指导，减少患者的经济耗损。因此，可用于药品生产的全过程。从医疗保险目录制定角度而言，药物经济学评价更为注重个体之间的比较，许多新药在临床疗效和成本-效果比方面确实比已有上市的药品要好，但因受药品整体预算的约束，即使是一个很好的新药，也未必能列入医疗保险目录[18]。而医疗保险预算影响分析主要在医疗保险报销目录制定前使用，其结果能够指导医疗保险报销价格的制定，并且作为重要参考辅助完成医疗保险报销目录的制定，协调医疗保险基金的统筹与配置。

表3 药物经济学评价与医疗保险预算影响分析比较研究

4 总结与建议

4.1 进一步完善药物经济学评估近年来，药物经济学评价在我国有了长足的发展，它能够为药品控费的多个关键环节如为药品研发、生产和经营提供指导，制定合理的药品价格，医疗保险目录调整的指导和临床用药指南的规范提供科学依据。完善我国的药品价格管理制度，首先应从政策和指南上为药物经济学评价与应用提供法律保障和专业指导，切实有效地控制药品费用的不合理增长，使广大患者真正用到安全性、经济性和有效性兼具的合格药品，享受到我国医疗卫生服务的有效保障。

4.2 认识、重视医疗保险预算影响分析的重要作用医疗保险预算影响分析作为药物经济学评价的必要补充，在医疗保险支付价的制定与医疗保险报销目录调整中发挥着重大作用。尤其是在医疗保险报销目录制定过程中，应更加侧重于医疗保险预算影响分析的使用。但是，在我国还没有相关的政策支持与指南性文件指导医疗保险预算影响分析的进行。有关部门应借鉴发达国家的先进经验，加快政策规范的制定与落实，确保医疗保险基金的平稳运行，及早地将其用于医疗卫生决策中。

4.3 联用药物经济学评价与医疗保险预算影响分析，全方位评估药物的经济性药物经济学评价和医疗保险预算影响分析都是进行药物经济性评价的一部分。药物经济学评价通过基于医药技术的经济成本和综合收益来判断具有经济效率的医药技术，而医疗保险预算影响分析立足于整体医疗资源，考察医疗保险基金对新干预措施的可负担性，来作出新干预措施是否应纳入医疗保险报销目录的决策。建议前期先做药物经济学评价，帮助企业判断研发方向与上市后价格制定等，确保药物本身的经济性；再用医疗保险预算影响分析控制基金风险。在医疗保险报销目录制定过程中，应更加侧重于医疗保险预算影响分析的使用，为优化配置有限的医疗卫生资源发挥积极的作用。

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