基于层次分析法的新医改背景下医生集团模式决策研究※

李子扬 刘永军 褚志平

医生集团对医生具有主导地位，由多位医生团队（至少两位以上）组建而成的实业主体、联盟或组织，一般为独立法人，英文概念为“Medical Group”，是世界上绝大多数国家和地区的医生均采用的方式[1]。就其合理性而言，北京大学光华管理系主任刘国恩教授认为：“只有实现医生自由执业，大处方和医生待遇问题才能得到根本解决[2]”。另外，谢宇等[3]研究认为，政策利好、医生本身对于自由执业的强烈诉求、树立个人品牌形象等在互联网助力下已成为必然趋势；观其合法性，李孜等[4]通过美国与中国医生集团的发展进行对比，发现医生集团由于在中国发展时间短，其相关法律法规尚不健全；翟宏丽[5]认为，中国医生集团法律定位为互益性非营利组织更佳。

医生多点执业政策自2009年出台以后，国务院又于2014年至2016年连续每年颁布相应《深化医药卫生体制改革重点工作任务》，不断放宽注册条件，多次强调推行医生多点执业发展，为其提供更好的政策支持环境，掀起数轮深化医疗体制改革热潮。可见，国家对医生多点执业政策颇为关注，然而在现实执行中医生多点执业遭遇多方阻力，政策实施遇冷[6]，医生强烈的利益诉求使其开始从体制内和体制外来探索新的多点执业途径，这也是医生集团形成的原因之一。因此，在国家新一轮深化医疗体制改革，强调医生多点执业政策贯彻落实背景下，医生集团迎来了历史性的发展机遇期，医生也在一定程度上面临更多选择。然而面对多种模式，医生何以做出决策，国内暂无相关研究。本文从医生角度出发，针对深化医疗卫生体制改革背景下医生集团模式的选择问题，采用层次分析法[7]（ΑHP模型）研究其最佳模式。

1 中国医生集团现有模式及各自的特点

目前，中国的医生集团发展模式有三种，分别为体制外医生集团、体制内医生集团以及“移动型”医生集团（也称为“互联网+”的医生集团）[8]。其中的“移动型”医生集团包含平台化模式和管理服务组织模式，这两种模式均包含体制内医生，同时也包含体制外医生，管理服务组织模式主要针对医生集团提供平台与管理服务，但二者共同点均为提高了服务管理水平，且为医生多点执业提供了网络化平台，因此定义为“移动型”。笔者通过对已有研究进行总结提炼，三种医生集团的特点如表1所示。

2 医生集团模式决策的层次分析模型

2.1 整体层次分析模型构建层次分析法（ΑHP）旨在解决多目标决策问题，其模型框架包括目标层、准则层以及方案层三层，通过赋权重值法构建相邻层间的影响关系，从而推导决策层各项对于目标层的权重，按照权重大小排序择优决策。在本研究中，目标层为医生对医生集团模式的选择；方案层包括医生是否加入医生集团，以及若加入可供选择的三种医生集团模式；在准则层的选取上，根据各个医生集团模式的特点进行分析归纳，发现三种现有医生集团模式中医生的服务人群有明显差异，医生的时间精力也相差较大，盈利模式上虽然均为收取服务费用，但费用的数额不尽相同，同时结合定量分析下影响医生多点执业的因素如流动成本、职业性流动资本投资偏好和工作时间[9]，具体而言包括晋升影响、经验积累、个人品牌宣传、工作负荷等，并且在其同样适用于不签约医生集团的模式时，选出最具代表性的五项影响因素，包括加入该医生集团后医生收入如何、医生的可支配资源、医生的时间精力是否充足、医生的职业发展前景如何以及医生的社会责任心，即意愿服务更多人。具体层次结构模型如图1所示。

表1 三种医生集团模式的特点比较

图1 医生集团模式决策层次结构模型

2.2 模型矩阵初始赋值接下来，需要对准则层的各项和目标层间、方案层的各项与准则层各项间的权重关系进行分析，针对上一层某项因素，分析本层次各项间在此因素上的相对重要性，其计分标准共分9级，各自含义如表2所示。本研究中，笔者凭借多年的医院管理经验，并参考一项由中国药科大学校团委组织的旨在了解医生多点执业状况的暑期社会实践调研问卷数据分析结果，同时邀请多位南京三甲医院专家填写ΑHP调查表，对各种医生集团模式或不加入医生集团方案与各项影响因素、各项影响因素与医生最终决策目标的关系做了多方位评判后进行初始矩阵赋值，以使最终的结果更具有科学性。

表2 判断矩阵的标度以及含义

2.3 层次分析结果本研究运用 yaahp v11版软件对层次模型进行分析。通过分析结果可以看到，最终方案层对于决策目标的排序权重中，如表3所示，“移动型”医生集团的权重最高，为 0.3031，其次为体制外医生集团，权重为0.3023，二者相差甚微，但从模型分析结果来看，显示医生应选择“移动型”医生集团。各项权重值的计算方式如下：

其中，W(C→B)i表示各医生集团模式或不加入医生集团某一项相对于各影响因素的权重，W(B→A)i表示第i项影响因素相对于医生最终决策的权重。各项影响因素相对于医生最终决策的排序权重中，如表4，收入是医生关注的最主要因素，其次是社会责任心，即医生愿意帮助更多的患者，与此同等重要的是医生的时间精力，也会成为医生进行决策的主要影响因素，这也与笔者所参考的该项问卷调研数据回归结果相吻合。且本层研究各项间一致性比率CR值为0.0088，最大特征根为5.0394，如表5。根据理论模型，用来判断各项一致性的指标为CI值，其计算公式为：，其中λmax为向量最大特征根，n为本层因素的个数，当CI=0时，具有完全一致性，当其接近于 0时，具有满意一致性，为了更好地判定一致性，引入一致性比率指标CR，其计算公式为：，其中RI为随机一致性指标，当矩阵的阶数n取值1～11时，对应的CR值分别为0、0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49和1.51。当一致性比率CR＜0.1时，认为有满意一致性，通过一致性检验，因此，本层研究具有良好的满意一致性。

表3 各项医生集团模式或不加入医生集团对医生最终决策的排序权重

表4 各项影响因素对医生最终决策的排序权重

表5 各项影响因素对医生最终决策的矩阵初始赋值与权重

方案层的各项因素相对于准则层各项因素的矩阵初始赋值与其权重情况如表6所示，各项选择模式在对收入因素的权重分析中，体制外医生集团的权重最大，为 0.5767，可见医生签约体制外医生集团在收入方面最为可观，此种模式让医生充分发挥所长，实现多劳多得，其一致性比率为 0.0127，具有良好的满意一致性，最大特征根为 4.0340；各项选择模式在对可支配资源因素的权重分析中，“移动型”医生集团具有0.4020的权重，可见其可支配资源在各项模式中最多，各项CR值为0.0152，满意一致性较好；在对准则层的时间精力因素的矩阵分析中，显然选择不加入医生集团更具优势，其权重为0.4721，各项CR值等于0.0234，通过一致性检验；接下来在对医生职业发展方面分析中，可以看到体制内医生集团以0.4125的绝对权重优势位列第一，表明保留第一执业医院职业，更有助于医生的职业发展，CR值为0.0093，具有良好的满意一致性；最后，在医生愿意帮助更多人方面“移动型”医生集团是最优选择，因为其通过互联网平台，可以实现跨地区、跨医院、跨科室的相互合作，对于患者来讲也相对更为方便，医生执业覆盖面就会更为全面，CR值等于0.0212，一致性结果可接受。但需要注意的是，此处应该考虑“移动型”医生集团既包含体制内医生，也包含体制外医生，所得权重结果均为综合评定结果，其模式内部可能存在某些差异性。

表6 各项医生集团模式或不加入医生集团对各项影响因素的组合权向量Wi

3 关于中国医生集团模式发展与进一步研究的讨论

在深化医疗卫生体制改革的大背景下，2014年7月，原同济大学附属东方医院血管外科主任张强离开公立医院体制，创办张强医疗科技有限公司，成为国内第一家跨专科医生集团[10]，掀起业内探寻新型执业方式的浪潮，在最优机遇期大环境下，越来越多的医生集团在中国注册成立。学术界也对这一新兴事物进行了多方面的探究，基本思路为虽然现有医生集团由于其主体为医生，在经营管理方面稍显欠缺，在政策支持方面也没有明确而系统的约束规范，但随着“互联网+”的不断普及和影响，以及政府对多点执业政策的关注度日益提高，医生集团发展依然呈现乐观趋势。

“移动型”医生集团中的管理服务组织形式在运营与管理方面展示出创新的力量，不仅保证了医术的专业，同时保证了管理的专业，也被称为“医生集团的集团”。为使医生集团成为更加完善而专业的企业模式，将来势必需要引入相应的管理、营销和资本运作团队，形成更为独立的品牌体系，真正实现医疗服务模式的丰富与医疗资源的高效合理分配。

本研究提示医生在有关医生集团的决策中，选择“移动型”医生集团进行多点执业最佳，但值得注意的是，“移动型”医生集团不仅包含体制内的医生，也包含了体制外医生，而且体制外医生集团的可选择权重与“移动型”医生集团相差无几，因此能否对“移动型”医生集团再次细分，做进一步研究分析，也是一个值得关注的问题。当然，“移动型”医生集团其互联网平台的成效不容小觑，也因此其特点区别于其他医生集团模式，在接下来的研究中，建议研究者能够进行综合考量。

[1]Bazzoli GJ,Dynan L,Burns LR,et al.Two decades of organizational change in health care:what have we learned?[J].Med Care Res Rev,2004,61(3):247-331.

[2]刘国恩.让医生自由执业才能从根本上抑制大处方[J].中国医疗保险,2010(6):34-34.

[3]谢宇,佘瑞芳,杨肖光,等.中国医生集团的现状、挑战及发展方向分析[J].中国医院管理,2016,36(4):1-4.

[4]李孜,李娴君,游茂,等.美国医生集团发展以及对我国的启示[J].中国卫生政策研究,2017,10(3):33-39.

[5]翟宏丽.医生集团之法律定位研究[J].中国医院管理,2017,37(1):4-6.

[6]谢宇,杨顺心,陈瑶,等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究,2014,7(1):8-13.

[7]吴伟良.经济管理数量方法[M].上海:华东师范大学出版社,2002.

[8]严善梅,黄海.新形势下医生集团发展模式探讨[J].医学与哲学(Α),2016,37(9):17-20,24.

[9]顾绚,高笛,郭宇琪.深化医改背景下医师多点执业的影响因素——基于劳动经济学动态模型的实证分析[J].财经科学,2016(12):90-100.

[10]张强.国内首个医生集团创始人[J].中国卫生,2015(1):67-67.