脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化并发门静脉高压症患者血细胞和肝功能的变化

李晓东，郑本波，刘山

肝硬化并发门静脉高压症是由肝硬化导致的门静脉压力持续性增高所引发的一组临床症候群，发病率较高，且具有较高的病死率[1]。门静脉高压症的主要临床表现为脾脏肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水等，病情严重患者可以出现食管胃底静脉曲张破裂出血[2]。治疗门静脉高压症的方法很多，包括传统的药物治疗、脾动脉栓塞（splenic artery embolization，SAE）、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和外科手术等。目前，应用最为广泛的手术方式为脾切除联合贲门周围血管离断术[3]，以防止食管胃底静脉曲张破裂导致的出血[4]。本研究回顾性分析了我院近3年来收治的行脾切除联合贲门周围血管离断术治疗的肝硬化并发门静脉高压症患者的临床资料，以探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月～2017年2月我院收治的行脾切除联合贲门周围血管离断术治疗的肝硬化并发门静脉高压症患者95例，男性54例，女性41例；年龄28～74岁，平均年龄为（45.6±11.8）岁。乙肝型肝炎肝硬化74例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化5例，隐源性肝硬化2例；Child分级A级67例，B级28例；腹水38例。所有患者术前均接受胃镜检查，明确存在食管胃底静脉曲张。纳入患者无手术禁忌证，患者依从性好，能够接受随访。排除标准：①合并门静脉血栓或癌栓；②有门体静脉分流手术史或断流手术史；③合并严重的心、肺、肾等功能障碍。本研究经过我院医学伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者取平卧位，全身麻醉，沿左侧腹直肌行一切口，自胃大弯中部开始依次切断和结扎胃脾韧带，结扎脾动脉。离断和结扎胃短韧带，切除脾脏。由胃角向上逐一离断和结扎胃底食管后壁和胰腺之间的静脉。由胃小弯幽门切记依次离断和结扎胃右动脉、胃左动脉、冠状动脉，然后沿食管向上游离周围静脉支，并游离食管下段8 cm。检查有无出血、损伤等情况，在脾窝、食管下段放置引流管，逐层关腹。术后给予护肝、补液、抗感染等相关治疗。

1.3 检测与检查 常规行血常规、血生化和腹部B超或CT检查。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化并发门静脉高压症患者手术前后血常规指标变化情况 见表1。

2.2 肝硬化并发门静脉高压症患者手术前后肝功能指标变化情况 见表2。

表1 95例门静脉高压症患者手术前后血常规（±s）变化

表1 95例门静脉高压症患者手术前后血常规（±s）变化

与手术前比，①P＜0.05

RBC（×1012/L） WBC（×109/L） Hb（g/L） PIL（×109/L）手术前 3.7±0.8 3.4±1.3 98.7±18.6 42.6±14.3术后3 m 4.1±0.7① 8.2±3.2① 109.3±21.4① 188.1±52.2①术后12m 4.2±0.8① 8.9±3.5① 115.4±24.7① 217.5±74.2①

表2 95例门静脉高压症患者手术前后肝功能指标（±s）变化

表2 95例门静脉高压症患者手术前后肝功能指标（±s）变化

与手术前比，①P＜0.05

手术前术后3 m术后12 m ALT（U/L）51.3±16.8 27.8±8.2①17.1±6.8①总胆红素（μmol/L） 白蛋白（g/L） 胆碱酯酶（U/L） Child评分18.4±7.3 32.1±4.6 3712.6±1344.3 12.2±0.9 13.7±6.8① 35.3±4.4① 4618.1±1722.2① 8.7±0.7①14.9±7.2① 36.4±3.8① 4812.5±1634.2① 8.5±0.7①

3 讨论

肝硬化并发门静脉高压症在我国是一种常见的临床疾病，具有较高的发病率和病死率[5，6]。目前，该病的治疗方法很多，手术方式占据主导地位[7]。随着对肝硬化并发门静脉高压症血流动力学研究的深入，手术在降低门静脉高压症的同时，还需兼顾到患者的肝功能，将肝功能的损害尽可能的降低，以保证远期疗效。脾切除联合贲门周围血管离断术是目前首选的手术方式。部分学者研究认为，脾切除联合贲门周围血管离断术后患者可能会出现肝功能恶化的现象[8]。本研究发现，术后3个月和12个月血清ALT、总胆红素、白蛋白、胆碱酯酶、Child评分等指标较术前显著好转，提示肝硬化并发门静脉高压症患者行脾切除联合贲门周围血管离断术后肝功能得到明显改善。胆碱酯酶等是评价肝功能的重要指标，与患者肝脏的储备功能呈正相关[9]。此外，临床上还应用Child评分来评估肝脏功能，能够直接反映肝脏功能的变化[10]。肝脏功能的本质是肝细胞的代谢和合成功能，肝功能的好坏是与每个肝细胞的代谢功能和肝细胞的数量密切相关。肝脏的血流动力学对肝功能影响较大[11]。在肝脏血流增加时，肝细胞能够获得更多的营养物质，肝功能增强；反之，肝功能则降低。脾切除联合贲门周围血管断流水后使肝脏门静脉的供血减少，但是肝脏动脉的供血增加[12，13]。肝脏动脉是肝脏的重要供给血管，实施手术后，肝细胞获得充足的氧和营养物质，肝功能自然好转。在脾功能亢进时，RBC、WBC、Hb、PLT等血细胞在脾脏中的破坏增加，导致其水平下降，以WBC、PLT下降最为显著[14]，WBC与机体免疫功能密切相关，PLT则参与机体的凝血功能，两者水平显著下降，将使感染和出血的风险显著增加。本组患者术后3个月和12个月血细胞水平均显著回升，说明脾切除后血细胞破坏减少。

[1]中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.实用肝脏病杂志，2016，19（5）：I-XVI.

[2]Gunnarsdottir SA，Sadik R，Shev S，et al.Small intestinal motility disturbances and bacterialovergrowth in patients with liver cirrhosis and portal hypertension.Am J Gastroenterol，2003，98（6）：1362-1370.

[3]Silkauskaite V，Pranculis A，Mitraite D，et al.Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with liver cirrhosis：a correlation with disease severity and variceal bleeding.Medicina（Kaunas），2009，45（1）：8-13.

[4]Zheng X，Dou C，Yao Y，et a1.Comparison of two laparoscopie splenectomy plus pericardial devascutarization.A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastricdevascularization in the managementofliver cirrhosis and portal hypertension.J Aparoendosc Adv surg Tech A，2015，25（2）：103-111．

[5]Madrid AM，Hurtado C，Venegas M，et al.Long-Term treatment with cisapride and antibiotics in liver cirrhosis：effect on small intestinal motility，bacterial overgrowth，and liver function.Am J Gastroenterol，2001，96（4）：1251-1255.

[6]吕行，陈勇.肝炎后肝硬化所致脾功能亢进临床研究进展.中华肝胆外科杂志，2016，22（9）：642-645.

[7]De Palma GD，Rega M，Masone S，et al.Mucosal abnormalities ofthe smallbowelin patients with cirrhosis and portal hypertension：a capsule endoscopy study.Gastrointest Endosc，2005，62（4）：529-534.

[8]Bellis L，Nicodemo S，Galossi A，et al.Hepatic venous pressure gradient does not correlate with the presence and the severity of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis.J Gastrointestin Liver Dis，2007，16（3）：273-277.

[9]Strid H，Simrén M，Stotzer PO，et al.Patients with chronic renal failure have abnormal small intestinal motility and a high prevalence of small intestinal bacterial overgrowth.Digestion，2003，67（3）：129-137.

[10]Ushitora Y，Ohdan H，Takahashi S，et a1．Spleneetomy in chronic hepatic disorders：portal vein thrombosis and improvement of liver function．Digest Surg，2011，28（1）：9-14．

[11]Miyajima H，Nomura M，Muguruma N，et al.Relationship among gastric motility，autonomic activity，and portal hemodynamics in patients with liver cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol，2001，16（6）：647-659.

[12]Morinaga A，AoyagiS，Ogata T，eta1．Comparison ofliver regeneration after a splenectomy and splenic artery ligation in a dimethylnitrosanfine-induced cirrhotic rat model．HPB，2010，12（1）：22-30．

[13]张鹰，李志伟，赵新，等.脾切除联合贲门周围血管离断术对患者肝功能及肝脏血流动力学的影响.中华肝胆外科杂志，2015，21（3）：170-172．

[14]Shimada M，Ijichi H，Yonemura Y，et al.The impact of splenectomy or splenic artery ligation on the outcome of aliving donor adult liver transplantationusing a left lobe graft.Hepatogastroenterology，2004，51：625-629.