急性心肌梗死（气虚痰瘀证）患者各证候要素分析及思考

2018-03-28张烈元夏晓莉蔡鑫桂陈伯钧

中国中医急症 2018年3期

张烈元夏晓莉赵帅蔡鑫桂陈伯钧

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉血流突然急剧减少甚至中断，导致由该动脉供血的相对应心肌出现严重持久的缺血缺氧，继而造成部分的心肌急性坏死。AMI在古代就有相关论述，其在中医诊断方面归类于“心痛”“真心痛”“胸痹”等病范畴。而其证型多为虚实夹杂之证，在很多相关AMI的中医证型研究中，从单一证型而言，大多数医家均认同气虚、痰浊、血瘀是常见的证型；从复合证型来说，气虚痰瘀亦是常见且主要的病机。因此，加强对气虚痰瘀证AMI患者各证候要素的探究，对于AMI的防治具有一定的价值，亦可进一步指导AMI患者的中医辨证治疗。本课题通过分析气虚痰瘀证AMI患者单一证候要素分类特点，深入讨论心梗中医病机，希望有助于加强中医对本病的辨证规律的认识及理解。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：符合2007年ACC/AHA关于AMI的相关诊断标准，包括1）急性非ST段抬高型心肌梗死：1个月内新发的心绞痛或原有心绞痛1个月内进行性加重或静息状态发生心绞痛；伴有心电图ST-T段压低的表现；至少间隔6 h以上采集2次以上血标本，检测心肌损害的标志物：肌钙蛋白I、肌钙蛋白T或肌酸激酶同工酶，标记物浓度水平超过一般正常范围。2）急性ST段抬高型心肌梗死：存在心肌缺血症状；伴有心电图ST段抬高的表现；心肌损害标志物的动态改变。3）符合中医气虚痰瘀证的诊断标准：根据专家论证和既往研究，并参照中国中西医结合学会心血管学会《冠心病中医辨证标准》［1］，有关气虚痰瘀证之中医证候诊断。4）病例记录完整，入院后行PCI术并完善相关抽血检查者。排除标准：1）合并有严重的脑血管、呼吸系统、消化系统、泌尿及血液系统等原发疾病；2）既往存在心功能严重不全患者。

1.2 临床资料选择病例为2013年2月至2017年2月于广东省中医院心血管科诊断为AMI的住院病例，且中医符合气虚痰瘀证辨证，根据纳入标准选择并按排除标准加以剔除，共纳入患者142例。

1.3 研究方法 1）病例检索及信息采集。登录广东省中医院住院系统，搜集2013年2月至2017年2月于心血管科住院治疗并符合纳入标准的急性心肌梗死病例，根据排除标准加以剔除。应用病例信息采集表，记录纳入病例的性别、年龄、临床指标等资料。2）数据库的建立。建立Excel表格，根据病例信息采集表，将纳入病例的资料登入表格，建立临床资料数据库，录入完毕后再次核对，以确保录入数据的准确性。3）单一证候分组。本研究中所纳入病例的中医证型为气虚痰瘀证，属于复合证型。对其证候加以拆分，可将其分为3个证候要素，重新进行辨证，并将纳入病例进行分类，具体标准结合参考中国中西医结合学会心血管学会1990年修订的《冠心病中医辨证标准》［1］以及2002年发行的《中药新药临床研究指导原则》［2］，具体标准制定如下，（1）气虚组：①乏力或气短；③舌淡胖；④脉细或弱。（2）痰浊组：①胸脘痞闷；②舌厚腻或浊；③脉滑。（3）血瘀组：①胸痛固定；②舌紫或暗或有瘀点、瘀斑；③脉涩。若纳入病例符合该型两点及两点以上标准可将之归纳至该证型组别。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料的统计应用 χ2检验进行分析。

2 结果

2.1 一般资料共纳入急性心肌梗死（气虚痰瘀证）患者病例共142例，其中男性111例，女性31例，其中男性平均年龄（59.61±12.19）岁，女性平均年龄（70.38±9.59）岁。

2.2 各组性别、年龄构成见表1。根据中医证候要素辨证分组，在本研究中共142例病例中，符合气虚组辨证的有31例，占比为21.83%；符合痰浊组的有79例，占比为55.63%；血瘀组70例，占比为49.30%。由表1结果进行两两c2分析，3个证候要素组别之间性别、年龄的分布存在差异。气虚组与痰浊组的性别分布存在差异，有统计学意义（P＝0.016＜0.05），气虚组的年龄构成相较于痰浊组存在显著差异（P＜0.01），而血瘀组的性别、年龄分布与气虚组、痰浊组比较无差异（P＞0.05）。

2.3 各组脑钠肽（BNP）水平、血小板聚集率比较见表2。对3个证候要素组别间相互进行T检验分析，气虚组患者的BNP水平相比较于痰浊组（P＝0.015）、血瘀组（P＝0.041）的为高，差异有统计学意义（P＜0.05），而痰浊组与血瘀组之间BNP差异无统计学意义（P＞0.05）。血瘀组患者血小板聚集率（Max）高于气虚组患者，其差异有统计学意义（P＜0.05），而痰浊组与气虚组（P＝0.322）、血瘀组（P＝0.132）相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组性别、年龄构成（n）

表2 各组BNP水平、血小板聚集率比较（±s）

与痰浊组比较，*P＜0.05；与血瘀组比较，△P＜0.05。下同。

2.4 各组血脂水平比较见表3。分别对各证候要素组别与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）进行单因素分析，可见，气虚组患者LDL-C水平低于痰浊组，有统计学差异（P＝0.034＜0.05），而血瘀组的LDL-C水平与痰浊组、气虚组相比较无统计学差异（P＞0.05）。各证候要素组间HDL-C水平两两比较，无明显差异（P＞0.05）。气虚组患者TC水平亦低于痰浊组，差异有统计学意义（P＝0.03＜0.05），与血瘀组间无明显差异（P＞0.05），痰浊组跟血瘀组比较亦无差异（P＞0.05）。三酰甘油（TAG）在气虚组中不符合正态分布（P＝0.022），故对3组间两两行秩和检验分析，结果提示，气虚组患者TAG 水平低于痰浊组（P＝0.049）、血瘀组（P＝0.030），差异存在统计学意义（P＜0.05），而痰浊组与血瘀组之间无明显差异（P＞0.05）。

表3 各组血脂水平比较（mmol/L，±s）

组别 n L D L-C H D L-C T C T A G气虚组 3 1痰浊组 7 9 2.9 4±0.7 2* 1.0 6±0.2 6 4.5 3±0.9 0*1.4 1±0.9 7*△3.4 2±0.9 0 1.0 6±0.1 9 5.0 8±0.9 9 1.6 4±0.8 1血瘀组 7 0 3.3 1±0.8 1 1.0 9±0.2 2 5.0 0±0.9 7 1.6 8±0.8 7

3 讨论

AMI在临床上的典型表现为持续胸骨后疼痛，在中国古代对于AMI的症状早有记载，在中医主要归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范畴，其多以情志过亢过激、饮食过食肥甘、过于劳倦、寒邪侵袭等为病因，从而伤及脏腑功能，致痰浊、血瘀等病理产物化生，导致心脉闭塞而发为本病，另或有气滞、寒凝等标实之证而致心脉不通。近现代对于该病的病机探究方面，主要有以下几种学说［3-4］：气血学说、脏腑学说以及本虚标实学说。气血学说强调了气滞血瘀证型的重要性，认为AMI患者多伴随有气滞血瘀的存在，真心痛的发作，是由于病机发展至心脉闭塞所致；脏腑学说则提及心与各脏腑之间密切相关，若肝、肾、脾等脏腑的功能失调，都可导致心主血脉的功能受损，进而引发真心痛；而本虚标实学说，其中本虚主要是指气血、脏腑、阴阳亏虚，标实则包括气滞、寒凝、痰浊、血瘀等。目前大多学者对于AMI的中医病机认识更多地趋于本虚标实之证。

邓铁涛［5］在对本虚标实的病机探究中，认为真心痛的患者，其本虚标实的病机构成中，主要以心阳虚兼有血瘀或者痰瘀为主。也有对于冠心病的证型相关研究［6］，结果表明了气虚、血瘀是其中最主要的证候要素。随着更多学者对其病机加以探究，气虚、血瘀目前被认为是真心痛发生的主要病机。刘艳萍等［7］通过对益气活血法治疗真心痛的研究进展综述分析，整合了近十几年来多篇关于真心痛的病机、证候研究，其结论提示气虚、血瘀、痰浊是其主要证候。

因此，气虚痰瘀证是AMI患者一个极其常见以及主要的复合证型。于江［8］对AMI中医证型分布规律进行研究，结果表明，在总共303例AMI患者中医证型分布中，可见痰瘀互阻证（109/303）以及气虚血瘀证（68/303）为最多的两个证型；易建新［9］通过研究 AMI中医证型与冠状动脉病变的关系，对AMI中医证型加以分析，其单证候分析发现其证候排序为：血瘀证＞痰浊证＞气虚证＞阴虚证＞阳虚证＞气滞证。其二者的结果均表明了痰浊、血瘀、气虚是AMI最为常见的3个证候。而后者的结果进一步表明血瘀、痰浊是AMI的主要中医病机，其结果与本研究中单证候要素的分布比例相类似。本研究中根据相关诊断标准，通过对气虚痰瘀复合证型进行单证候要素拆分，将其分为气虚证候组、痰浊证候组以及血瘀证候组3个组别，对各证候要素与相关因素进行分析。分组后可见，气虚组31例（21.83%），痰浊组 79例（55.63%），血瘀组 70例（49.30%）。其中痰浊组和血瘀组比例要明显高于气虚组别。结合各研究结果，表明AMI的发病的主要病机仍是以本虚标实为主，而AMI属于急性病变，标实证候明显，故而痰浊、血瘀比例高于气虚。

关于AMI在对性别、年龄的流行病调查方面，近些年我国开展的不少研究［10-11］均提示，男性患病率远远高于女性，此与本研究患者中男女比例的分布情况亦是一致的（共纳入病例142例，其中男性111例，女性31例）。其原因主要是与女性体内雌激素的水平相关，雌激素主要由卵巢合成及分泌，其具备调节血脂平衡、维持血管内皮功能、抗凝血等［12］作用，故而育龄期女性发病率低于男性。近十几年来男性患病趋于年轻化，在我们的研究中亦支持了这一论点，男性患者的平均年龄明显低于女性患者，青年男性发病的因素，考虑可能跟工作压力大以及吸烟、饮酒、熬夜等不良生活饮食习惯相关性大。

本研究在对各个证候要素组别间男女比例的对比分析中，发现其性别分布在各个组间存在统计学差异，气虚组男女性别比例约为2∶1，而痰浊组以及血瘀组分别约为5.5∶1和4∶1，结果提示，女性患者中伴有气虚证候患者的比例相较之男性要高。继而通过3个证候组间年龄分布结构的两两比较，可发现气虚组别相较于痰浊组别，其患者年龄相对较高。此结果表明，可能随着年龄的增长，气虚证候的表现逐渐趋于明显。《灵枢·天年》中，对中年之后，人体之气逐渐衰减的过程有一个整体的描述“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦”，随着年龄增长，脏气渐衰［13］。目前对于AMI患者的流行病学相关统计，都表明女性患者年龄要相对高于男性患者。袁志敏［14］通过对AMI相关危险因素的性别差异进行分析，在对比男女患者年龄中，发现女性发病年龄较男性要明显延后。而董卫芹［15］在对AMI患者危险因素分布特点探究中，统计年龄见女性AMI患者发病年龄（70.52±10.34）岁相对较晚，平均年龄高于男性患者大约9岁。由于女性发病年龄的延后，结合气虚证候的年龄渐进性，故而其本研究中气虚组别中女性患者比例相比较其他组别为高。

3个证候要素组中，对其各组中的BNP水平进行对比分析，研究结果可见，气虚组AMI患者的BNP水平明显高于痰浊组、血瘀组的患者，而分析比较痰浊组BNP和血瘀组之间无明显差异。既往很多研究表明，BNP的水平与心功能情况密切相关，而段文慧［16］运用logistic回归分析了AMI患者中医证候与心功能的相关性，结果表明，气虚、阴虚、阳虚3个证候均与心功能具备较为显著的相关性，故而，气虚证候与BNP之间联系紧密，我们的研究中亦证明了这一点。

血小板聚集率是一个体现血小板聚集功能的临床指标，而血瘀证属于心脑血管疾病中常见的中医证候。目前不少研究都表明，血瘀证与血小板的聚集率存在相关性。本研究中，血瘀组别中血小板聚集率高于气虚组，差异具有统计学意义，与前人的研究结果一致。韩新民等［17］通过血瘀证型缺血性心脏病患者与对照组的血小板聚集率对比，发现血瘀证患者的血小板聚集率升高。徐西等［18］对血瘀证患者与对照组进行对比，前者血小板聚集率升高明显。

既往对于血脂与中医证候要素的相关性研究很多，其结论多认为人体内血脂的水平情况与中医痰浊证候关系比较密切，有观点认为痰浊证的生化基础是血清中脂类物质含量的增多，血脂异常升高可认为是血中痰浊病机的一个微观显现。笔者对3个证候组别与血脂进行单因素分析，亦发现气虚组患者LDL-C、TC水平明显低于痰浊组，而血瘀组的LDL-C、TC水平与痰浊组、气虚组相比较差异无统计学意义。对3组间TAG水平两两行秩和检验分析，结果提示，气虚组患者TAG水平低于痰浊组、血瘀组，而痰浊组与血瘀组之间未发现明显差异。程小曲等［19］研究结果提示，LDL-C、TC等可以作为冠心病痰浊证型辨证的客观依据。本研究结果并不与其冲突。

综上所述，本项目通过对气虚痰瘀证AMI患者证候进行深入剖析，探讨气虚、痰浊、血瘀3个单一证候与临床指标的相关性，由以上的结果分析及讨论中，我们可以得知，AMI患者为急性发病，气虚痰瘀是其主要且常见的证型，在疾病的发展规律中，急性期多以标实为主，故伴痰浊、血瘀（标实）证候的患者比例要明显高于气虚组（本虚）。当随着年龄增长，脏腑愈加趋于虚衰，气虚证候表现则愈趋于明显。在笔者的研究中，笔者通过对比及分析各单一证候与临床指标的特点，结果表明，气虚组中BNP水平明显高于其他组别，BNP指标的升高，可以作为支持气虚证候辨证的一个重要客观指标依据。血小板聚集率升高亦可以作为支持血瘀证候辨证的一个重要客观指标依据。而血脂中如LDL-C、TC、TAG等指标，在本研究中与痰浊证候组可能存在相关关系，但本研究并不能说明LDL-C、TC、TAG等指标是支持痰浊证候辨证的重要依据，在其相关分析方面，仍需进一步探究。

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