真武汤合血府逐瘀汤对慢性心力衰竭患者血脂及炎性因子的影响*

许一帆 刘明怀 杨子平 胡雪松 石立鹏 彭方毅

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300；3.上海中医药大学基础医学院，上海 200120）

慢性心力衰竭（CHF）是因心脏功能或者结构异常导致心脏射血功能受损或心室充盈而出现的一种复杂的临床综合征［1］。近几年来，我国慢性心衰发病率呈明显的增长趋势，且未来的8年或更长时间内，我国慢性心力衰竭的患病率仍将继续上升［2］。研究表明［3-4］，一些炎性因子如 C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等在慢性心力衰竭的发病机制中发挥了重要的作用。在中医学中无“心衰”这一病名，而西医学的慢性心衰根据症状可归属于中医的“水肿”“喘证”“心悸”等范畴，根据其临床症状，多数医家认为本病病性属本虚标实，本虚以心气、心阳虚为主；标实以血瘀、痰湿为主［5］。近年来，中医治疗慢性心衰的临床疗效越来越得到重视，笔者在西医常规基础治疗的同时，采用真武汤合血府逐瘀汤治疗心衰，并观察其对临床疗效、中医证候积分、血脂及炎性因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》制定［6］。心功能分级为Ⅰ级：无活动受限，日常活动不引起明显的乏力、疲倦、心悸或气促；Ⅱ级：有轻度的活动受限，静息时无症状，日常活动可引起明显的乏力、疲倦、气促或心悸；Ⅲ级：有明显的活动受限，静息时可无症状，轻于日常体力活动即引起明显乏力、疲倦、气促或心悸；Ⅳ级：静息时也有明显不适，稍有活动即加重不适症状。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［7］中阳虚水泛兼血瘀证的辨证标准。主症：心悸、气促或不得卧；咯泡沫样痰；颜面或肢体浮肿；畏寒肢冷。次症：烦躁汗出；面色晦暗、口唇青紫；尿少腹胀；伴胸水或腹水。舌象：舌淡红或紫暗，苔白滑。脉象：脉细促或结代。患者具有1项主证，兼具2项及以上次证者，及舌象、脉象符合，即可诊断。2）纳入标准：符合心力衰竭西医诊断标准及中医证候辨证标准，且心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级患者；中医辨证为阳虚水泛兼血瘀证者；年龄在40~65岁；1周内未服用其他中药汤剂或中成药者。3）排除标准：年龄＜40岁或年龄＞65岁；由于肝、肾等重要脏器衰竭所致心衰者；重度心力衰竭、心功能分级非Ⅱ、Ⅲ级者；内分泌系统、造血系统等具有严重原发疾病的患者；精神病患者；合并有心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、未修补的瓣膜病等能增加死亡率疾病的患者；过敏体质及对药物过敏者；近1周内服用过或正在服用其他中药或中成药。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年3月在重庆市垫江县中医院心病科住院部住院治疗的慢性心力衰竭患者70例，依照随机数字表分为对照组和治疗组各35例。治疗组男性17例，女性18例；年龄（62.10±2.80）岁；病程 2.1~5.3 年，平均（3.22±0.92）年；既往有高脂血症者12例，糖尿病7例，高血压病史者7例，冠心病8例。对照组男性18例，女性17例；年龄（59.70±4.10）岁；病程 2.3~5.1 年，平均（3.11±0.52）年；既往有高脂血症者14例，糖尿病5例，冠心病10例，高血压病史者9例。两组年龄、性别、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以慢性心力衰竭西医常规基础治疗，包括诱发因素去除、限制水盐摄入、原发性疾病的治疗、控制高血压、休息等。药物治疗包括：厄贝沙坦（Sanofi Clir SNC，国药准字 H20140007）150 mg，每日1次；比索洛尔（北京朗依制药公司，国药准字H20000043）1.25 mg，每日 1次，逐渐增加至目标剂量并维持；螺内酯（上海信谊万象药业公司，国药准字H31021273）20 mg，每日 1 次；利尿剂予呋塞米（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163）20 mg，每日1次，根据水肿的轻重更改利尿剂剂量，并注意检测电解质并维持水/电解质平衡；地高辛（上海信谊万象药业公司，国药准字H31020678）0.125 mg，每日1次。治疗组在对照组西医常规治疗的同时再予温阳利水、活血祛瘀之真武汤合血府逐瘀汤：茯苓9 g，芍药9 g，白术 15 g，生姜 9 g，制附子 9 g，当归 9 g，生地黄9 g，桃仁 12 g，红花 9 g，枳壳 6 g，赤芍 6 g，柴胡 3 g，桔梗6 g，川芍15 g，牛膝9 g，甘草6 g。所用中药均来自垫江县中医院中药房，并由医院煎药房统一煎药，每日1剂，共400 mL，早、晚各温服200 mL。两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后进行疗效评定。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗1个疗程后，观察比较两组临床疗效、中医证候积分、血脂 ［总胆固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］、炎性因子（CRP、IL-6、TNF-α）指标水平变化，同时观察其他临床症状。

1.5 疗效标准 显效：临床症状基本消失或完全消失，心功能判定达到Ⅰ级或心功能提高2级以上，证候积分减少≥70%。有效：临床症状明显好转，心功能提高1级，但未达到2级，证候积分减少≥30%但＜70%。无效：临床症状无明显好转或恶化，心功能提高不足1级或更严重，证候积分减少＜30%或积分较治疗前更高。以显效加有效为总有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。等级资料采用秩和检验，计量资料以（±s）表示，同组治疗前后的比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗4周即1个疗程后，治疗组总体有效率比对照组高（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗1个疗程后，治疗组中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 3 5 1 6.3 8±5.1 2 1 0.4 5±3.2 7对照组 3 5 1 5.8 6±5.3 5 1 3.3 2±3.1 5

2.3 两组治疗前后血脂水平比较 见表3。治疗前两组血脂水平比较，差别不大（P＞0.05）。治疗后两组血脂（TAG、TC、HDL-C、LDL-C）水平均较治疗前有不同程度改善（均P＜0.01），且治疗后血脂水平治疗组改善均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，±s）

表3 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，±s）

组别 时间T A G T C H D L-C L D L-C治疗组 治疗前（n＝3 5） 治疗后对照组 治疗前2.5 3±0.4 4 6.6 1±1.4 9 0.8 8±0.2 7 3.8 0±1.0 2 1.5 7±0.3 0**△ 4.5 8±1.3 7**△ 1.2 3±0.1 8**△ 2.8 2±0.6 0**△2.7 6±0.5 7 6.8 0±1.5 8 0.8 5±0.2 0 3.9 9±0.9 8（n＝3 5） 治疗后1.9 2±0.5 4** 5.3 5±1.1 9**0.9 9±0.1 4** 3.1 3±0.4 9**

2.4 两组治疗前后炎性因子比较 见表4。治疗前两组炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差别均不大（均 P＞0.05）； 治疗后两组 CRP、TNF-α、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.01），治疗后治疗组 CRP、TNF-α、IL-6表达水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎性因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎性因子水平比较（±s）

组 别 时 间 I L-6（n g/L）C R P（g/L） T N F-α（n g/L）治疗组 治疗前 7 6.8 5±1 0.4 2（n＝3 5） 治疗后 5 6.2 3±8.1 6**△对照组 治疗前 7 5.4 8±1 2.2 1 1 4.7 5±2.1 2 2 7.7 8±3.4 8 7.1 6±1.2 5**△ 1 4.5 4±3.3 2**△1 4.2 4±1.8 6 2 8.6 5±3.6 6（n＝3 5） 治疗后 6 5.6 9±9.3 6**1 2.5 6±1.1 8** 2 1.3 8±6.6 5**

3 讨 论

CHF是指心肌功能和结构因为任何病因发生改变，导致心室射血功能降低而引起的一组复杂临床综合征，是临床常见的心血管疾病［6］。CHF的死亡率及患病率一直高居不下，国内外学者预测其可能在本世纪末成为居民死亡的首要病因［8］。

当机体出现慢性心力衰竭时，损伤的心肌组织会促进巨噬细胞释放炎症因子如TNF-α、IL-6等，有大量相关研究表明CHF与炎症反应有相关性［9］。其中CRP是机体组织损伤或受到微生物入侵等炎症性刺激时，由肝脏合成的急性时相蛋白——CRP的水平上升一般与炎症反应的扩张有显著的相关性［10］。TNF-α是由脂肪细胞和巨噬细胞产生的一种促炎细胞因子，其刺激生成的一系列炎症因子在动脉粥样硬化形成过程中具有非常重要的作用［11］。IL-6是由活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，其能通过炎症反应及凝血作用对动脉内粥样斑块的稳定性产生影响，从而导致CHF的发生［12］。血脂是血清中脂类的总称，其在机体内的代谢异常会导致动脉内粥样硬化及脂质聚集，进而使动脉血液供应出现障碍，最终导致患者心肌缺血而引起冠心病。冠心病又同时是心力衰竭的主要诱发因素［13］，因此，冠心病心力衰竭患者的血脂水平可能对其预后有一定的相关性［14］。

在中医学中，中医古籍里没有“心衰”这一病名。而“心衰”一词最早见于西晋王叔和的《脉经·脾胃部第三》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，然而其中“心衰”是对五脏生克关系病机的描述，并非对心气衰微产生的原因作解释，与现代医学概念中的“心力衰竭”有较大的差异。近年来，随着社会不断发展，心力衰竭作为近几年最常见的心血管疾病之一，中医学家对该病越来越重视，并在“十二五”规划教材《中医内科学》中第一次添加“心衰病”这一中医病名，与西医学的急性心力衰竭、慢性心力衰竭相对应。虽然传统中医学没有“心衰”这一病名，但是其在“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等病证的论述中，有许多与现代医学的心力衰竭表现相类似。如《黄帝内经》有“心胀者，烦心短气，卧不安”“水病下为肿、大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”等与现代医学慢性心力衰竭表现相似的描述。综合中医古籍及现代医家的观点［15］，CHF的病因主要为外邪侵袭、饮食劳倦、七情内伤等，其病机主要是心之气阳亏虚，导致血脉瘀阻，痰浊水饮不化，疾病发展后期，气血、水湿、痰瘀互为因果，使疾病恶化，病性属本虚标实之证。纵观历代医家对心衰病的治疗经验，总的治疗原则是心肾同治、标本兼顾，以益气温阳利水之法为主。基于对CHF病因病机及治法的认识，笔者在西医常规治疗的基础上联合真武汤合血府逐瘀汤治疗CHF，并将调脂及降低炎性因子水平作为该组方治疗的靶目标，旨在将该方推广应用到临床心衰治疗中，以提高心衰患者的预后及疗效。该方以治疗阳虚水泛为代表的真武汤为基础，以附子温肾阳以化气行水，白术健脾燥湿、茯苓利水，再配以血府逐瘀汤，既有温阳利水之效，又奏活血祛瘀之功，心肾同治，兼顾标本。

研究结果提示，治疗后两组炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前均降低（P＜0.05），治疗后炎性因子水平治疗组均低于对照组（均P＜0.05）。治疗后两组血脂TAG、TC、HDL-C、LDL-C水平均较治疗前有不同程度改善（均P＜0.05），治疗后血脂指标水平改善治疗组均优于对照组（均P＜0.05）。以上结果表明，采用真武汤合血府逐瘀汤辅助治疗CHF，效果优于单纯西药治疗，方中温阳利水、活血化瘀之中药可能对拮抗炎症因子释放、改善炎症状态、调节脂质含量等方面有所帮助，这也可能是其治疗CHF取得疗效的机制之一。但由于本研究样本量较小，该方对CHF预后改善的现代药理学机制尚有待进一步研究探索。

［1］ 陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识［J］.中国中西医结合杂志，2016，36（2）：133-141.

［2］ 黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略［J］.中华心脏与心律电子杂志，2015，3（2）：2-3.

［3］ Rordorf R，Savastano S，Spazzolini C，et al.Tumor necrosis factor-α predicts response to cardiac resynchronization therapy in patients withchronic heart failuer ［J］.Circ J，2014，78（9）：2232-2239.

［4］ Moro-García MA，Echeverría A，Galán-Artímez MC，et al.Immunosenescence and inflammation characterize chronic heart failure patients with more advanced disease［J］.Int J Cardiol，2014，174（3）：590-599.

［5］ 张艳，礼海，王彩玲.浅谈慢性心衰中医病名病机研究［J］.辽宁中医杂志，2011，38（1）：12-13.

［6］ 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［7］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：84.

［8］ 周京敏，崔晓通，葛均波.中国心力衰竭的流行病学概况［J］.中华心血管病杂志，2015，43（12）：1018-1021.

［9］ 牛根良.参附注射液治疗慢性心力衰竭疗效及对血清高敏C反应蛋白、白介素-6水平的影响［J］.中国处方药，2017，15（1）：76-77.

［10］张雯雯，张明.大株红景天注射液配合西药治疗慢性充血性心力衰竭 29 例［J］.实用中医内科杂志，2011，25（12）：33-34，37.

［11］宋春来，刘茵，李琳，等.肿瘤坏死因子α、脂联素对冠心病的影响分析［J］.心肺血管病杂志，2013，32（5）：608-610， 632.

［12］石爽，马凤玲，张勇.他汀类药物对冠心病心力衰竭患者心功能的影响［J］.陕西医学杂志，2015，44（5）：564-565.

［13］陈莹，王瑾，刘超.慢性心力衰竭患者的血脂水平与影响因素［J］.中华临床医师杂志：电子版，2015，9（14）：2745-2748.

［14］汤诺，陈成，曲畅，等.复律宁颗粒辅助治疗气阴两亏型慢性心力衰竭合并心律失常30例临床观察 ［J］.中医杂志，2015，56（18）：1564-1568.

［15］黄平东.中医古籍对心力衰竭的论述探要 ［J］.中医药学刊，2003，21（4）：592-593.