针刺联合大承气汤灌肠对重症肺炎患者肺部感染控制窗的影响*

2018-03-28刘克琴魏东梅张潇月

中国中医急症 2018年3期

刘克琴王芳徐敏魏东梅彭薇张潇月

（江苏省第二中医院，江苏南京 210017）

重症肺炎（SP）是呼吸系统危重症，也是许多重症患者的常见并发症，重症患者由于高龄、卧床、咳嗽咯痰发射差、基础疾病多及反复住院等问题，耐药病原体感染机会增多，尽管经过ICU的积极管理和治疗，SP的死亡率仍然较高，有研究报道ICU的SP死亡率高达30%~40%［1］。SP因感染引起全身炎症反应致多器官功能障碍（MODS）而增加了死亡风险，SP最常累及的器官是胃肠道，胃肠功能障碍也是MODS的始动因素。《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》［2］中，也表明重症肺炎常见痰热壅肺证、肺热腑实证，其中肺热腑实证是在痰热壅肺基础上突出腹胀、便秘的特点，治疗多采用泻肺通腑法。大承气汤出自张仲景所著的《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实、芒硝4味药组成，是治疗阳明腑实证的基础方［3］。现代研究表明［4］，大承气汤煎剂、颗粒剂或冲剂具有增强离体动物胃肠道平滑肌蠕动，减少肠道内毒素的吸收，拮抗和减轻内毒素对机体的损害，保护脏器功能，同时能改善受感染动物的免疫功能。也有研究发现肺炎患者在使用中药汤剂基础上配合针刺治疗，更加安全，疗效更好［5］。但针刺与中药灌肠联合治疗在肺部感染的控制、缩短抗生素疗程等方面的作用未见相关报道。本研究旨在比较针刺联合大承气汤灌肠治疗与单纯西药治疗对SP患者在临床症状改善时间、中医证候评分及患者抗生素疗程、机械通气时间、PCT等方面的差异，从而了解SP患者在西医治疗基础上加用针刺和大承气汤灌肠是否能更快、更有效改善患者症状。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择西医诊断标准参照中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 2016 版》标准［6］，确诊为 SP，肺炎严重度分级参照肺炎严重度评分（PSI）系统评分［7］。中医辨证标准参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》［2］，辨证为痰热壅肺证。参照《中药新药临床研究指导原则》［8］肺系疾病评分量表制定评分标准，每项按轻、中、重度异常分别记1、2、3分。纳入标准：符合本病西医诊断标准和中医辨证分型；需无创或有创机械通气。排除标准：年龄＜18岁，＞85岁者；合并严重的肝、肾功能不全者；肺栓塞者；有心肌梗死病史者；严重肺纤维化者。

1.2 临床资料收集2017年1月至2017年9月在本院急诊收治的SP患者62例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各31例。治疗组男性25例，女性6例；年龄（79.32±8.24）岁；基础疾病中脑梗死12例，糖尿病4 例，心功能不全 6 例；PaCO2分压（32.53±8.22） mmHg。对照组男性 26例，女性 5例；年龄（81.02±8.04）岁；基础疾病中脑梗死11例，糖尿病6例，心功能不全5例；PaCO2分压（33.37±6.46） mmHg。两组患者在年龄、性别、合并疾病，入院时中医证候评分（TCMSS）、PSI评分、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数及降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组患者均给予常规抗感染、机械通气、气道护理、维持血流动力学、器官功能维护等对症支持治疗。治疗组患者在西医常规治疗基础上给予大承气汤保留灌肠，大承气汤中药灌肠液药物组成：大黄12 g（后下），芒硝 8 g（冲服），厚朴 24 g，枳实 5 g。由本院煎药室煎成汤剂，药液浓煎取汁200 mL，加热至37～38℃，行中药保留灌肠，灌肠后并协助患者平卧位并抬高臀部，灌肠液在体内保留约1 h以上，每日1次。同时联合针刺双侧足三里，局部穴位皮肤常规消毒，采用0.3 mm×40 mm毫针进行直刺1.5寸，行平补平泻法，进针深度以得气为度，得气后留针30 min，每日1次。治疗7 d后观察疗效。

1.4 观察指标 1）入院后给予心电监护监测生命体征、动脉血气分析、肝肾功能等生化指标。2）入院24 h内行胸部CT检查。3）第0、3、7天及出院前半定量痰培养评价细菌负荷。4）第0、3、7天及出院前查PCT、CRP 水平。 5）肺部感染控制窗。判断标准［9］：（1）痰较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下；（2）同时至少伴有下述指征中的1项，①WBC≤10×109/L或较前下降≥2×109/L；②体温较前下降并低于38℃；③影像学显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。以上3条中符合2条。6）TCMSS疗效标准。参照《中医病证诊断疗效标准》［10］，治愈：症状及体征消失，实验室及X线检查恢复正常。好转：症状及体征、实验室检查等有所改善；X线检查胸部病灶尚未完全吸收。未愈：病情未见好转。

1.5 统计学处理应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。比较两组患者中医证候评分、抗生素疗程、感染控制窗时间、机械通气时间、住院时间、二重感染发生率以及各组PCT、CRP等指标的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效评价指标比较见表1。治疗组与对照组在感染控制窗时间、机械通气时间、抗生素疗程方面差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组在住院时间、二重感染发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效评价指标比较（±s）

与对照组比较，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后TCMSS、PSI评分比较见表2。治疗后，治疗组较治疗前均下降（P＜0.05）；治疗后治疗组的中医证候评分显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后PCT、CRP水平比较见表2。与治疗前相比，两组患者治疗后PCT、CRP水平均有下降（P＜0.05）；与对照组相比，治疗组 PCT、CRP 水平明显降低（P＜0.05）。

3 讨论

本研究显示使用针刺足三里联合大承气汤灌肠治疗对SP患者与单纯西药治疗相比，能明显改善TCMSS评分，明显缩短机械通气时间和抗生素使用疗程。

表2 两组治疗前后TCMSS、PSI评分及PCT、CRP水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间T C M S S（分） P S I（分） P C T（μ g/L） C R P（m g/L）治疗组治疗前（n＝3 1）治疗后对照组治疗前1 3.4 1±2.7 2 1 0 2.3 2±2 2.8 0 2.6 3±0.4 1 1 2 0.7 0±1 8.2 4 3.7 3±1.6 3*△ 7 1.9 2±2 1.8 3*0.1 8±0.0 4*△ 1 2.5 1±2.8 2*△1 3.3 0±1.4 2 9 9.5 0±2 4.4 1 2.5 1±0.3 4 1 1 2.9 3±2 2.6 2（n＝3 1）治疗后8.2 3±1.9 4* 7 4.1 2±1 9.0 3*0.5 6±0.1 0* 3 2.1 8±6.0 1*

SP是一种进展性疾病，是由感染引起的从肺局部炎症到全身炎症反应的一系列并发症，包括脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和MODS［2］。重症肺炎早期因缺氧、血流动力学不稳定，胃肠道血流灌注不足和代谢障碍，导致胃肠道黏膜缺血、水肿，黏膜屏障的破坏，菌群和毒素的移位，炎症介质的释放和免疫紊乱，导致胃肠功能障碍。而胃肠功能障碍所致的肠道菌群移位也是发生MODS的始动因素之一，胃肠道被认为是MODS的“启动器官”和急危重病应激的“中心器官”［11］。

中医学并无SP之概念，常以各种症状代之，如风“温肺热病”“咳嗽”“喘证”等。其病因病机较复杂，常因人体正气不足，感受外邪，邪伤肺卫，卫阳郁遏，外邪入里化热，炼液成痰，痰热互结，肺气壅塞，而出现身热口渴、咳嗽、咯黄脓腥臭痰液等肺热壅盛表现，如感邪过重或正不胜邪，病情进展，则由肺累及他脏，内传营血，血行不畅，则面唇青紫或衄血发斑；邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍，出现神昏谵语或昏愦不语，或邪热郁闭不宣，热深厥深，心阳虚衰而出现面白肢冷，脉微欲绝，为肺炎重症之表现［2］。

早在《黄帝内经》中就有“肺与大肠相表里”之说，《灵枢》中有“肺合大肠，大肠者，传导之府”，肺与大肠之间通过经络互相络属，相为表里的两条经脉各自络属于相为表里的脏或腑。手太阴肺经起于中焦（胃），下络大肠；而手阳明大肠经从盆腔进入胸腔，络肺，下行过膈肌，属大肠。故手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺。这样既加强了表里两经的联系又促进了相为表里的肺与大肠在生理功能上的相互协调和配合。主要体现在肺气肃降与大肠传导功能之间的相互为用关系，肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排泄；而大肠之气通降，则腑气通常，糟粕下行，亦有利于肺气的清肃下降，使呼吸调匀，功能正常。两者配合协调，从而使肺主呼吸及大肠传导功能均归于正常。肺与大肠在病变时亦可相互影响，肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，可引起腑气不通，肠燥便秘；若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，也可影响到肺的宣降，出现胸满咳喘。孙淑荣等研究发现采用中药大黄内服加灌肠通腑泻下而宣上对SP患者可提高机械通气的通气效率，减少机械通气时间，显著减少无创通气引起的腹胀、呕吐［12］。

大承气汤出自张仲景所著的《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，其是寒下法的代表方，具有峻下热结的功效。方中大黄苦寒通降，邪热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝咸寒润降，泻热通便而能软坚润燥，善除燥坚，助君药荡涤泻下，为臣药；积滞内阻，腑气不通，故以厚朴行气散满，枳实消痞破结，合助大黄、芒硝加速积滞的下行，共为佐使。现代研究表明［4］，大承气汤煎剂、颗粒剂或冲剂具有增强离体动物胃肠道平滑肌蠕动，减少肠道内毒素的吸收，拮抗和减轻内毒素对机体的损害、保护脏器功能，同时能改善受感染动物的免疫功能。

经络是运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外、感应传导信息的通路系统，是人体组织结构的重要组成部分。十二经脉是十二脏腑所属的经脉，内属脏腑，外络肢节，足阳明胃经为多气多血之经，主治胃肠道疾病。足三里作为足阳明胃经的合穴，其经气充盛且入合于脏腑，具有健脾益气、调理肠道的功能，为临床胃肠道疾病常用要穴。近年多项研究［13-14］证明针刺足阳明胃经的足三里穴位可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动，尽快恢复胃肠肠道功能，早期实现目标喂养，改善脓毒症的预后。

本研究中通过检测PCT发现，治疗组在治疗前后PCT水平有显著差异。血浆中PCT的浓度与感染的严重呈正相关，而且不受免疫状态影响，当机体处于严重的细菌感染或脓毒血症时，即使患者处于免疫抑制状态或尚无明显的临床表现，PCT也会升高。而CRP虽是常用的全身炎症反应的早期指标之一，但当机体处于免疫抑制状态时，血浆中的CRP浓度可以不升高。目前研究［15］认为在严重社区获得性肺炎、院内获得性肺炎以及呼吸机相关性肺炎中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。故PCT水平可作为重症肺炎疗效评价的指标。

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