针药并用治疗痛性糖尿病神经病变临床研究*

2018-03-28侯胜开高楠楠潘艳伶

中国中医急症 2018年3期

侯胜开高楠楠屈璐潘艳伶

（1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州贵阳 550004）

痛性糖尿病神经病变（PDN）是糖尿病（DM）患者最常见的难治性并发症和主要致残因素之一，多伴有焦虑、抑郁、失眠等心理精神症状，对患者生存质量及家庭和社会的危害极大［1-2］。本临床研究应用针刺加内服加味活络效灵丹治疗，取得了较满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照《2013年中国2型糖尿病防治指南》制定［3］。明确的糖尿病史；在诊断糖尿病时或之后出现神经病变；临床症状和体征与PDN表现相符；以下5项中有2项或2项以上阳性则可明确诊断：龙丝检查，足部感觉减退或消失，振动觉异常，踝反射消失，神经传导速度减慢。2）纳入标准：年龄35～75岁，男女不限；符合PDN诊断标准；自愿配合治疗，签署知情同意书。3）排除标准：年龄小于35岁或大于75岁者；患有恶性肿瘤，精神障碍等疾病；合并严重的心、脑、肝、肺、肾等脏器原发性疾病；排除颈腰椎病变，脑梗死，格林巴利综合征，近期使用神经毒性药物等；妊娠期或哺乳期妇女；对本观察使用药物有过敏史者。

1.2 临床资料研究对象80例均是2015年9月至2017年1月贵州医科大学附属医院中医门诊及病房的患者，均符合PDN诊断标准，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组男性19例，女性 21 例；年龄 35~72 岁，平均（54.92±10.65）岁。对照组男性20例，女性20例；年龄39~74岁，平均（59.76±9.43）岁。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法所有病例均给予糖尿病知识健康教育，合理饮食、适量运动，使用降糖药物等常规治疗，使血糖控制在正常指标范围之内。对照组在常规治疗基础上口服维生素B110 mg，每日3次（辰欣药业股份有限公司，批号：151024522）；弥可保片 500 μg，每日 3次［Eisai卫材（中国）药业有限公司，批号：1503057］。治疗组在常规治疗基础上针刺大陵、神门、血海、膈俞、足三里、三阴交等穴位；同时服用加味活络效灵丹。针刺操作方法：以上穴位以75%酒精常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm毫针（北京中研太和医疗器械有限公司，批号：DZ021-150228），行平补平泻手法，针刺得气后留针15 min，左右两侧交替针刺，每周针刺5次，休息2 d。加味活络效灵丹组方：丹参20 g，当归10g，乳香 6 g，没药 6 g，水牛角 20 g，合欢皮 10 g，黄芪 20 g，生地黄 15 g，山茱萸肉 15 g，生山药 15 g，枳壳 10 g，路路通15 g。头煎加水400 mL文火煮取200 mL，次煎加水300 mL文火煮取150 mL，2煎混合，分早、中、晚餐后温服，每日1剂。两组均治疗1个月为1疗程。

1.4 观察指标观察对照两组患者VAS评分，正中神经和腓总神经传导速度及临床疗效。1）疼痛评估方法：采用视觉模拟评分（VAS）计算，按照数字0~10从小到大表达疼痛的强度依次递增。即0代表疼痛程度最轻，10代表疼痛程度最重。2）神经传导速度测定评估法：NicoletEDx肌电诱发电位仪（北京市北科数字医疗公司生产）。治疗前后分别检测腓总神经、正中神经传导速度。3）随访复发率：两组患者停药后3个月，进行随访统计。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］制定。临床治愈：患者自觉疼痛完全消失，肌电图神经传导速度正常。显效：患者自觉疼痛明显好转，肌电图神经传导速度增幅≥5 m/s。好转：患者自觉疼痛减轻，肌电图神经传导速度增幅＜5 m/s。无效：患者自觉疼痛无缓解，肌电图神经传导速度无改变。

1.6 统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 χ2检验及 t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效、复发情况比较见表1。治疗组总有效率高于对照组，而复发率则低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组临床疗效、复发情况比较（n）

2.2 两组治疗前后VAS疼痛评分比较见表2。两组治疗前VAS疼痛评分差别不大（P＞0.05）。治疗后治疗组VAS疼痛评分较治疗前有明显改善（均P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS疼痛评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前治疗后治疗组 4 0 7.2 2±1.9 1 6.5 1±1.6 0*△对照组 4 0 7.3 7±1.5 6 6.8 8±1.8 6

2.3 两组治疗前后神经传导速度比较见表3。两组治疗前神经传导速度差别不大（P＞0.05）。治疗后治疗组腓总神经、正中神经传导速度较治疗前改善（均P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后神经传导速度比较（m/s，±s）

组别时间M N C V S N C V正中神经腓总神经正中神经腓总神经治疗组治疗前 4 3.9 0±2.3 7 4 3.5 4±2.6 8 4 0.1±2.2 0 4 0.5 5±1.7 1（n＝4 0）治疗后对照组治疗前4 6.8 0±5.1 4*△ 4 7.8 1±5.9 1*△4 3.5 0±1.8 3 3 5.4 3±2.3 6 4 4.9±5.3 9*△ 4 5.7 6±5.8 2*△4 0.5±1.6 1 4 2.6 1±2.2 0（n＝4 0）治疗后4 4.5 0±4.5 2 3 7.8 1±1.9 4 4 1.5±2.2 7 4 3.8 0±3.9 2

3 讨论

现代医学认为，PDN是以神经病理性疼痛（NP）为突出表现的糖尿病神经病变（DN），病变主要侵犯患者四肢及足部，疼痛特点为烧灼痛，针刺样疼痛，夜晚疼痛明显，多伴有精神抑郁及焦虑，而不良的精神状态可使疼痛症状加重，使病情恶化。该病发病机制尚未完全明确［5］，一般认为疼痛的产生与长期严重的高血糖毒性、脂代谢紊乱、微血管病变使神经血管缺血缺氧有关。高糖状态、神经生长因子缺乏、氧化应激，免疫损伤等多重因素共同作用下，导致神经纤维轴突变性而发病［6］。目前针对PDN处理原则一是病因治疗，二是改善疼痛症状［7］。主要应用镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药、5-HT重摄取抑制剂等药物治疗［8］，近期疗效尚可，远期疗效较差，加之胃肠道反应、肝肾损害等副作用明显，患者常不能耐受，导致治疗失败。因此临床医家大都在努力寻求疗效稳定、低毒副作用的治疗方法，但结果仍不理想。本研究深究PDN的病机，采用针药并用的方法，取得了较理想的临床疗效。

中医学认为 PDN属于消渴兼证“筋痹”范畴［9］，为气阴两虚为本，心火偏炽，瘀血阻滞为标的本虚标实之证［10］。《素问·至真要大论》病机十九条“诸痛痒疮皆属于心”。王冰注曰“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生”，认为疼痛与“心”密切相关。《类证治裁》曰“诸气血凝滞，久而成痹”。“久痛入络”，可见瘀血内阻亦与“痛”“痹”关系密切。PDN患者疼痛多夜晚明显或加重，符合瘀血内阻疼痛之特点［11］。又心主血脉通于神明，主宰思想意识活动，而患者多伴有精神抑郁及焦虑失眠等心理精神症状，加之DM主要病机为阴虚燥热。推论之PDN病位在筋，“瘀热互结”是其发病重要病理基础［12］，产生疼痛的主要机制为心火偏炽，心神被扰，瘀血阻滞，筋脉不通。因此以清心化瘀，通络止痛治其标实，益气养阴治其本虚，为治疗本病的根本原则。针刺选神门、大陵、血海、膈俞、足三里、三阴交。神门、大陵分别为手少阴心经，手厥阴心包经原穴，具有清心宁神之功，膈俞，血海活血化瘀，足三里为足阳明经“所入为合”，健脾以充后天气血之源，是治疗PDN的要穴［13］，三阴交穴为足三阴经交会穴，平补足太阴、厥阴、少阴经气，具有益气养阴清热的功效；活络效灵丹出自张锡纯《医学衷中参西录》谓之“治气血凝滞，痃廦癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤”［14］。临床用之治疗气血瘀滞之疼痛，每效如桴鼓，配伍水牛角、合欢皮、路路通以清心化瘀，理气通络止痛，功专PDN之标实，生地黄、山药、山茱萸肉、黄芪益气养阴，健脾补肾以治其本虚；枳壳行气以畅血行，以防补益之品阻碍脾胃之气。诸药合用使心火降，神志安宁，瘀血祛，本虚得补，痛趋缓解。据现代药理学研究：丹参、当归、乳香、没药主要成分为当归皂苷、当归多糖、树脂及挥发油，具有扩张血管，改善微循环，促进致痛物质PG分解等药理作用；水牛角、合欢皮主要成分为胆甾醇、氨基酸、皂苷，具有良好的镇静止痛作用；生地黄、山药、山茱萸肉、黄芪所含成分地黄素、薯蓣皂苷、山茱萸苷、黄芪皂苷、黄酮等具有降糖降脂，免疫调节，抗氧化等协同作用［15］。因此从中医的病机和现代药理学研究角度分析来看，针刺加内服加味活络效灵丹治疗PDN，确有较好的治疗作用。

综上所述，本研究表明针刺加内服加味活络效灵丹可有效缓解PDN患者疼痛症状，改善病变神经传导速度，临床疗效确切，复发率低，可以推广应用于临床。

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