子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产后出血的疗效分析

张学伟

前置胎盘的发病率为0.24%～1.56%，为产科常见并发症之一，近年来，其发病率逐渐上升，其发生主要与生育年龄增高、剖宫产率上升及辅助生殖有关。前置胎盘是导致产后出血的常见原因，由于胎盘剥离收缩差，血窦不易闭合，剖宫产产后出血往往止血困难，严重威胁母婴生命安全。因此，寻找一种迅速、安全有效的止血方法，降低子宫切除率，减少产后出血尤为重要。我院对收治的部分前置胎盘剖宫产术后出血患者采用子宫下段横形环状缝合术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2015年5月～2017年2月间我院妇产科接收的前置胎盘剖宫产后出血者68例，前置胎盘和产后出血均参照《妇产科学》第八版[1]中的诊断标准：产后出血是指胎儿脱离母体后24h内出血量超过500ml，前置胎盘以终止妊娠前最后一次超声检查为准。将入选者随机分为对照组（剖宫产术中采用传统止血方法，n=34）和研究组（剖宫产术中采用子宫下段横形环状压迫缝合术，n=34）。研究组中，患者年龄23～42岁，平均（32.38±4.41）岁，孕次 1～6次，平均（2.18±0.81）次，孕周35～39周，平均（37.28±1.16）周，其中部分性前置胎盘6例，中央性前置胎盘16例，边缘性前置胎盘12例。对照组中，患者年龄22～41岁，平均（32.39±4.38）岁，孕次 1～5次，平均（2.25±0.82）次，孕周33～40周，平均（35.48±2.41）周，部分性前置胎盘5例，中央性前置胎盘16例，边缘性前置胎盘13例。两组患者在孕周、年龄、孕次等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组在胎儿娩出后，对胎盘进行常规剥离，产后出血量较大时，采用子宫收缩剂、按摩子宫、宫腔填塞砂条、结扎子宫动脉血管、“8”字缝合出血点等传统的出血急救方法。若止血无效，则行子宫切除术。

研究组采用按摩、缩宫素及压迫子宫方式，宫腔在胎盘剥离后仍存在活动性出血，将子宫托出腹腔外，子宫下段前后壁用双手压迫，将膀胱进一步下推，使子宫下段充分暴露，距子宫下段切口下2～3cm，进针处为子宫左侧阔韧带，绕过子宫颈后方，出针处为子宫右侧阔韧带，于子宫颈前方打结结扎，若出血仍未控制，用同样的方法再缝扎1次，待出血好转后，对子宫切口进行常规缝合，术后常规扩宫颈。

1.3 观察指标术中出血采用称重法及容积法[2]计算：术中先对收集瓶中羊水量进行记录，术中失血量用吸引器收集，将羊水量扣除，于有刻度的采集瓶内测量失血量。面积法：失血量按接血纱布血湿面积估计，10ml出血=血污纱布面积10cm×10cm。术后失血使用专用纸垫收集，所用敷料称重，出血量以净增重量计算，即出血量=净增重量/1.05[血液比重（g/ml）]。观察缩宫素、卡前列素氨丁三醇用量、手术时间、术中出血量、输血率、术后24h出血量、总输血量、并发症发生率、子宫切除率情况、子宫复旧率。子宫复旧[3]：妊娠过程中增大的子宫收缩至原来状态。

1.4 统计学方法采用SPSS 15.0软件分析及处理数据，计量资料以±s表示，组间数据比较采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间数据比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况分析两组术中缩宫素使用剂量比较差异无统计学意义（P>0.05），但研究组在手术时间、术中出血量、卡前列素氨丁三醇剂量、术后出血量、总输血量上均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 缩宫素（U） 手术时间（min） 卡前列素氨丁三醇（μg） 术中出血量（ml） 总输血量（ml） 术后24h出血量（ml）研究组 40.50±7.95 30.25±13.28 246.5±76.3 319.25±135.171024.8±276.5 68.7±22.6对照组 42.60±11.7290.26±30.34 546.8±105.4 730.94±225.911541.6±536.4 223.4±65.3 t-0.865 -10.565 -13.457 -9.119 -4.994 -13.054 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 子宫切除、输血率分析研究组患者子宫切除、输血率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 两组患者子宫切除及输血率组间比较[n（%）]

2.3 子宫复旧及并发症发生情况两组子宫复旧及切口感染率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者子宫复旧及并发症发生情况比较

3 讨论

前置胎盘多见于经产妇，是妊娠晚期出血的主要原因之一。前置胎盘终止妊娠的主要方式为剖宫产术，术中由于胎盘附着于子宫下段，因子宫下段缺乏足够的平滑肌，胎盘剥离后往往不能有效压迫血窦止血，出现弥漫性渗血，严重威胁母婴生命安全，如何有效控制出血是临床医师所关注的重点。前置胎盘术中出血临床常采用缩宫剂、结扎子宫动脉、按摩子宫、不同的缝合技术（如B-Lynch缝扎术）、宫腔填塞砂条等措施，但这些方式均存在不足。注射缩宫素，虽能有效纠正子宫的收缩不良，但因为是向外的弥漫性出血，且子宫内血窦异常丰富，往往难以有效控制出血；宫腔填塞砂条对宫腔是否填紧的判断较为困难，尤其在纱布吸血后影响填塞效果，容易发生再出血，且操作时间长，宫腔长时间暴露在外，增加感染的概率。B-Lynch缝扎术对子宫收缩乏力者效果较好，但对胎盘剥离面出血者效果较差。子宫动脉上行支结扎术对医生的技术要求较高，同时其仅能对部分血流进行阻断，且侧支循环建立后，仍有再出血的风险。子宫切除术能有效控制产后出血，挽救孕产妇生命，是在各种止血方法无效时使用，但术后会导致卵巢早衰和育龄女性生育功能的丧失等，对育龄女性的生活质量及生理心理健康造成严重影响。宫腔内采用“8”字缝合术用来阻断出血部位、周围的部分弓状动脉及放射动脉，从而有效控制胎盘剥离面出血，但若宫颈狭窄，且宫颈管内出血，血流不断上涌，术中暴露视野困难，在宫腔内缝合止血操作十分困难[4，5]。

研究指出[6]，中央性前置胎盘术中剥离面出血采用子宫下段横形环状压迫缝合术（TACS）治疗能取得显著疗效。其作用机制为对子宫肌层进行横向机械性压迫，使子宫壁血管被有效挤压，从而闭合开放的血窦，减少、减缓血流，局部血栓形成而控制出血；同时子宫肌层缺血，促使子宫收缩加强，进一步达到止血的目的[7]。本研究中将此方法用于各类型前置胎盘剥离面出血的控制，效果显著。本研究结果表明，两组术中使用缩宫素剂量比较差异无统计学意义（P>0.05），但研究组在手术时间、术中出血量、卡前列素氨丁三醇剂量、术后24h出血量、总输血量及输血率上均较对照组低，具有显著性差异（P<0.05），表明该方法治疗前置胎盘剖宫产后出血，可显著减少出血量、缩短手术时间、减少输血量。卡前列素氨丁三醇价格较为昂贵，本研究中该药物使用剂量相对较小，因此TACS更为经济，尤其可用于基层医院。同时对照组中有2例因产后出血无法控制，及时行子宫切除术，而研究组无子宫切除病例，因此TACS在保留生育功能方面有一定的优势。对于两组术后恢复情况，本研究显示，两组均无晚期产后出血、长期发热病例，本研究中TACS打结前将止血钳放置于宫颈内，防止打结过紧，患者恶露排出正常，未出现宫腔积血，且产后随访，两组患者子宫复旧率均在90%以上，表明两组产后复旧良好。

综上所述，前置胎盘剖宫产术后出血采用子宫下段横形环状压迫缝合术治疗，操作简单，能有效控制出血，降低子宫切除率，保证育龄女性的生育功能，是一种较好的止血方式，具有推广价值。

1 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：212

2 包怡榕，应豪.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗中央性前置胎盘剖宫产后出血[J].国际妇产科学杂志，2011，38（5）：436-438

3 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：331-334

4 尹维，何芬.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产产后出血 [J].临床军医杂志，2014，42（11）：1169-1171

5 顾逢春，朱玉莲.子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产子宫下段出血的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2016，27（1）：90-91，110

6 Desille H，Ouldamer L，Bleuzen A，et al.Novel use of contrastenhanced sonography in the diagnosis of central uterine necrosis following embolization for postpartum hemorrhage[J].Journal of Ultrasound in Medicine：Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2013，32（10）：1869-1876

7 张旭红.米索前列醇联合垂体后叶素治疗前置胎盘剖宫产后出血的疗效观察 [J].中国实用医药，2013，8（6）：131-132