解剖复位、Gotfried支撑复位用于青年股骨颈骨折的远期随访观察

田力升

股骨颈骨折主要是指发生于股骨头下与股骨颈基底部间的骨折，约占成人骨折的3.6%、占髋部骨折的53%[1]。股骨颈骨折致残率、死亡率均较高，分别可达到60%、36%[2]。随着我国经济的快速发展，青年股骨颈骨折逐渐增多，而且多为高能量损伤，大部分患者伴有较为严重的股骨颈周围血管、软组织、骨质损伤[3]。目前临床主要采用闭合复位进行治疗，且取得一定疗效，但仍会出现伤口感染、股骨头缺血性坏死等并发症。Gotfried提出一种股骨骨折非解剖复位方法，其可促使股骨头稳定[4]，但临床对其在青年股骨颈骨折中的具体应用价值的研究较少，故本研究回顾性分析我院96例青年股骨颈骨折患者的临床资料，探讨解剖复位、Gotfried支撑复位用于青年股骨颈骨折的临床价值，为临床治疗提供一种新思路，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2013年6月～2014年6月96例青年股骨颈骨折患者的临床资料，其中行Gotfried支撑复位（观察组）与解剖复位手术（对照组）各48例。本研究经我院伦理委员会审查通过。纳入标准：①符合股骨颈骨折诊断标准[5]；②年龄14～44岁；③单侧骨折；④骨折前下肢活动正常、髋关节功能正常。排除标准：①病理性股骨颈骨折；②陈旧性股骨颈骨折；③存在偏瘫等影响疗效评定的合并症；④合并有类风湿性关节炎或髋关节骨性关节炎者。观察组中男30例，女18例；年龄 16～40岁，平均（29.35±9.85）岁；致伤原因：跌摔伤20例，交通伤16例，坠落伤12例；病程3h～3d，平均（1.62±0.98）d；骨折Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例。对照组中男32例，女 16例；年龄 15～42岁，平均（28.41±9.76）岁；致伤原因：跌摔伤18例，交通伤17例，坠落伤13例；病程 5h～3.2d，平均（1.50±1.03）d；骨折 Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。两组性别、年龄、致伤原因、病程、骨折Garden分型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法两组手术方法相同，患者均取仰卧位，采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，牵引患肢，透视监测；内旋患肢20°，在C型臂X线机下监视复位骨折，注意维持骨折复位位置，复位满意后在股骨大转子下3cm处平行于股骨颈置入3枚中空的加压螺纹钉，分别沿股骨距置入、股骨颈后方皮质置入及股骨颈上部置入。①解剖复位：对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。②Gotfried支撑复位：先向外侧牵引患肢，之后进行纵向牵引，解除骨折断端的嵌插；第二步：内收（40°～45°）、内旋患肢以实现阳性支撑，在透视条件下达到180°骨折对线；最后，维持复位位置，放松牵引，行内固定。手术均由经验丰富的医师完成。术后常规给予抗生素治疗3d；术后连续3d检测血常规与各项生化指标，判断患者隐性失血量，当血红蛋白在7～10g/L，需适当输血。术后6周内禁止患者屈曲内旋髋关节，睡眠需在双腿间夹枕头，侧卧时注意保证患侧在上方，防止脱位。术后第2天可扶双拐部分负重，并继续扶双拐行走6周以上。

1.3 观察指标①比较两组术后1年骨折复位质量，采用Garden指数来评定[6]：正位与侧位指数均在155°～180°为Ⅰ级（优）；正位与侧位指数中存在1个<155°或>180°为Ⅱ级（良）；正位与侧位指数均<155°或>180°为Ⅲ级（可）；正位指数 <155°或者是侧位指数>180°为Ⅳ级（差）。②比较两组术后1年、2年、3年髋关节功能 Harris评分[7]：90～100分优；80～89分为良；70～79分为可；0～69分为差。Harris功能评分优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100%。③比较末次随访并发症发生率。随访3年，全部随访成功，每月进行1次电话随访。术后半年，每3个月进行1次门诊复查，之后每半年进行1次门诊复查。

1.4 统计学方法选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采用百分率（%）表示，组间对比进行χ2检验；等级资料两两对比采用Mann-Whitney秩和检验；计量资料用±s表示，组间对比进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折复位质量两组骨折复位质量比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组骨折复位质量[n（%）]

2.2 两组髋关节功能Harris评分等级比较观察组术后1年、2年、3年优良率分别为93.75%（45/48），89.58%（43/48），87.50%（42/48）。 对 照 组 术 后1年、2年、3年优良率分别为 89.58%（43/48），83.33%（40/48），79.17%（38/48）。两组术后 1年、2年、3年髋关节功能Harris评分优良率比较无显著差异（P>0.05）。见表 2。

2.3 两组远期并发症发生率比较观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组髋关节功能Harris评分等级比较[n（%）]

表3 两组远期并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

传统治疗股骨颈下型骨折的复位标准主要为重建骨折前的解剖外形。一直以来，临床普遍认为股骨颈骨折愈合或治疗成功的关键是解剖复位[8]。但目前股骨颈骨折手术治疗的主要并发症仍为内固定失败或骨折不愈合[9]。故骨折复位方法在股骨骨折愈合及判断预后方面有重要意义。

Gotfried复位法及复位标准要求骨折内侧形成阳性支撑，促使股骨颈骨折稳定，进而有利于稳定术后骨折。Gotfried复位法中若复位理想，不应对患者负重活动进行限制，且只要患者可耐受，就可进行负重活动。青年骨折患者活动较多，如果复位不理想，可于术后2个月在康复师指导下进行负重行走。骨折复位情况可影响股骨头血供，任何不良复位（股骨头旋转、内外翻或骨折端复位不良等）均可能增加股骨头缺血坏死或者股骨头塌陷发生率[10，11]。解剖复位可较好的保护股骨头血供，但若过度追求解剖复位，尤其在难复性股骨颈骨折治疗中，易造成反复牵拉旋转，进而会使股骨血供遭到破坏，增加股骨头缺血性坏死、骨折不愈合风险[12]。部分学者认为[13～15]，闭合复位在C型臂X线机透视下可达到解剖复位，且可有效避免对关节囊的损伤，进而可较好的保护血液供应，能有效降低术后感染风险或术中出血量。Gotfried等[16]介绍了一种头下型股骨颈骨折闭合复位技术，该复位技术不再追求解剖复位，而是尽量稳定头下型股骨颈骨折。其首次提出股骨颈骨折阳性支撑、阴性支撑复位概念，阴性支撑复位易导致复位的股骨头移位或发生内翻，应避免出现此种复位。理想的骨折复位应在X线片上实现阳性支撑，骨折外翻，并且实现侧位上180°骨折对位线。本研究显示，两组骨折复位质量、术后1年、2年、3年髋关节功能Harris评分优良率比较无显著差异，提示Gotfried支撑复位质量令人满意，基本可达到解剖复位质量。若已经实现Gotfried阳性支撑复位，断端错位在一定的可接受范围内，此时不需要过度追求解剖复位[17]。Gotfried复位组并发症发生率明显低于解剖复位组，可能原因为过度追求解剖复位极易增加股骨头缺血性坏死、骨折不愈合风险，进而增加术后并发症发生率。本研究虽取得一定成果，但仍存在一定缺陷，如样本量偏少，对于Gotfried阳性支撑复位的实际临床应用价值及指征仍需进一步证实。

综上所述，Gotfried阳性支撑复位可基本达到解剖复位质量，在改善髋关节功能方面与解剖复位效果相当，还能减少术后并发症，可为临床治疗股骨颈骨折提供一种新思路。

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