脑室—腹腔分流术后颅内感染的防治

鲁增 龙振海 刘恩重

【摘要】 目的 研究脑积水脑室-腹腔分流术后颅内感染的临床防治。方法 398例行脑室-腹腔分流术治疗脑积水患者， 其中13例并发颅内感染， 给予立即撤除分流装置， 脑室穿刺置管持续引流感染的脑脊液， 根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。观察其效果。结果 13例并发颅内感染患者均治愈， 效果良好， 出院后随访1年无感染、复发。脑脊液外引流时间14～31 d， 平均时间（21±3）d。结论 置换引流感染脑脊液基础上移除分流系统是治疗脑室-腹腔分流术后颅内感染的最有效的措施。

【关键词】 脑室-腹腔分流术；颅内感染；脑室外引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.017

脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt， VPS）是脑积水治疗最常用治疗选择， 然而分流术后颅内感染是最严重的并发症， 预防和治疗颅内感染是关系手术成败的关键。本文总结本院近10年收治脑积水分流术后颅内感染患者， 以期降低感染的发生率。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2005年1月～2015年1月行脑室-腹腔分流术治疗的脑积水患者398例， 其中13例并发颅内感染， 男9例， 女4例；年龄1～65岁， 平均年龄（32.5±10.8）岁。脑积水原因：先天性脑积水3例；各种原因性继发性脑积水10例， 其中包括动脉瘤术后1例， 高血压脑室出血术后2例， 颅脑损伤术后7例。脑积水出现于术后6周～2年， 感染出现于分流术后4周～6个月。

1. 2 临床表现 13例患者发病初期出现不同程度发热、头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现， 后期出现意识障碍以及分流功能不全等。

1. 3 诊断标准 分流术后颅内感染具有脑膜刺激征等表现， 术后发热（老年患者以及体质偏弱等特殊情况）；脑脊液（CSF）常规：外观混浊， 白细胞>10×106/L， 蛋白含量增高， 糖和氯化物减少；CSF培养阳性， 但阴性者也不能排除感染， 除了腰穿培养外， 注意留取多段脑脊液（脑室和分流系统末端留取脑脊液标本）培养， 另外脑脊液培养结果不能代表分流管的培养结果， 如果具备条件者可以分流管留作标本进行培养以提高培养阳性率。同时可能伴有分流管梗阻分流功能不全表现， 但仅作为感染的参考。感染控制且脑脊液检查正常后再次行分流手术， 分流管采用Medtronic或Phoenix分流系统， 均采用对侧额角穿刺置管。

1. 4 辅助检查 所有患者均行腰椎穿刺， 腰椎穿刺压力均增高， 脑脊液外观浑浊， 感染严重者可出现絮状物沉淀， 9例患者外周血白细胞计数均有不同程度升高， 老年患者仅出现中性粒分属比例升高， 13例患者均行需氧及厌氧菌培养和药敏试验， 对于撤除的分流系统怀疑感染部分亦留取标本培养， 其中表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌各4例， 铜绿假单胞菌2例， 大肠埃希菌1例， 未检出细菌2例。分流系统培养均阴性， 但不排除假阴性结果。

1. 5 治疗方法 对于已经确定为脑室-腹腔分流术后颅内感染者， 果断撤除分流装置， 脑室穿刺置管引流感染的脑脊液， 既治疗感染又缓解脑积水症状， 由于导致分流术后早期感染的致病菌比较单一， 很少出现合并多种细菌感染及变异等情况， 结合在治疗期间动态监测脑脊液变化， 首先经验用药， 如果确定存在腹腔端梗阻或逆行感染可能， 联合应用抗革兰阴性菌抗生素。根据药敏结果应用敏感抗生素， 考虑到鞘内注射抗生素有诱发癫痫可能， 本组均未鞘内注射抗生素。持续引流出感染的脑脊液， 通过不断产生新鲜脑脊液置换感染的脑脊液。脑脊液多次监测确定无菌状态以及其他化验指标符合分流条件后， 重新规划新路径植入新的分流系统。仅1例确定为腹腔端梗阻导致的感染保留脑室段更换其他部分分流系统。抗感染治疗时间为4～6周。对于分流术后颅内感染患者临床经验是置换引流感染的脑脊液， 对于感染的控制非常重要。

1. 6 观察指标 观察患者的治疗情况， 随访1年观察患者有无感染、复发， 并记录脑脊液外引流时间。

2 结果

13例颅内感染患者均治愈， 效果良好， 出院后随访1年无感染、复发。脑脊液外引流时间14～31 d， 平均时间（21±3）d。

3 讨论

脑室-腹腔分流已经是临床上脑积水治疗的常规选择， 手术操作相对简单， 临床应用广泛， 然而分流术后感染是关系手术成败的首要因素， 因此如何防治感染成为脑室-腹腔分流手术应该着重考虑的问题。有关分流术后感染可分为颅内感染、腹腔感染以及分流管通过皮肤皮下隧道感染等， 其中腹腔端感染可逆行导致颅内感染， 甚至发生危及生命的革兰阴性菌性脑室炎， 在临床上尚无特殊有效救治方案， 预后非常之差。导致分流术后感染的因素众多， 临床已经有多家报到总结。预防性抗生素并非决定性因素， 而同神经外科医生的经验有关[1]。

分流术由于是异物植入手术， 这无疑较其他手术就增加了感染的几率， 大量临床资料表明， 手术过程中接触污染是分流术后发生感染的最重要因素[2]。因为已经证明脑室-腹腔分流术后致病菌通常是皮肤常驻菌， 如表皮葡萄球菌、金黄葡萄球菌等， 分流系统直接接触皮肤污染后感染， 亦可能通过参加手术人员直接或间接接触皮肤后再接触传递分流装置、手套破损等过程植入患者体内， 细菌与分流装置材料有很强的黏附力， 致病菌分泌物的自身保护， 逃避机体免疫保护机制， 况且抗生素难以奏效， 国内外学者都认为分流手术应当是非接触性手术， 采用双层手套预防分流装置接触破损手套认为有效[3-6]。本组培养结果和文献[7]报道一致。

分流系统堵塞亦是导致感染发生的重要因素， 两者可互为因果。分流系统堵塞可发生在脑室端、分流泵堵塞以及分流系统腹腔端堵塞。其中脑室端堵塞最多见， 堵塞原因有脑室穿刺产生的少量出血块、神经组织等， 甚至是分流后脑室内压力重新分配导致脉络丛等贴附分流管导致不全梗阻， 所以临床多选择脉络丛较少的额角穿刺。脑脊液中蛋白含量增高和感染多导致分流泵处堵塞， 所以术前脑脊液蛋白达标可降低堵塞及感染的发生[8-10]。发生于引流管腹腔端的堵塞最多见的原因是被大网膜包裹填塞管孔和管子打折两种情况。近年有作者推荐用腹腔镜将分流管送至盆腔， 减少过多同网膜接触产生炎性反应及粘连。关于手术的材料选择尚有不同的看法， 从理论上讲选用带有控压阀门的装置是比较符合生理特点， 但临床上也意见并不统一。

总之， 随着对脑积水发病机制的认识不断深入， 选择更加符合患者病情个体化的分流系统， 尽可能减少或避免分流术后感染及其他各种并发症以及神经内镜技术的完善与普及， 脑积水的治疗会有更多选择， 甚至更多的患者不需要终生带管。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-08]