泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗下肢静脉曲张临床疗效观察

张建伟 冯世林 柴 琛

(1.酒泉市人民医院普外科，甘肃 酒泉 735000； 2. 兰州大学第一医院普外三科，甘肃 兰州 730000)

下肢静脉曲张为血管外科常见病、多发病，其主要由先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全或长时间保持一个姿势很少改变等原因引起。患者在早期主要表现为毛细血管扩张或网状静脉，随着病情的发展，下肢发展为浅静脉呈蚯蚓状迂曲扩张，后期下肢皮肤营养障碍性病变，出现脱屑、皮肤萎缩、色素沉着、瘙痒皮炎等状况，严重者甚至出现湿疹和溃疡，严重影响患者的生活质量[1]。传统手术治疗下肢静脉曲张虽然有效，但存在手术损伤大、术后疤痕明显等缺点。泡沫硬化疗法为一种经济、安全、简单以及可重复的微创疗法，本研究将泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗下肢静脉曲张，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均行下肢彩色多普勒超声，明确浅表静脉曲张，大隐静脉存在反流，均符合《黄家驷外科学》[2]中下肢静脉曲张的诊断标准；年龄18～80岁；CEAP分期为C2～C5；患者均知情同意，并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准同意。排除标准：合并下肢静脉血栓，合并交通支瓣膜功能不全患者，静脉畸形，骨肥大综合征，妊娠，糖尿病相关并发症患者，先天性因素导致的下肢静脉曲张，伴有严重心、脑、肝、肾等重要脏器器官功能障碍患者，合并下肢深静脉瓣膜反流患者。

1.1.2病例资料 根据上述入选标准，纳入我院2014年12月—2016年12月期间普外科收治的下肢静脉曲张患者60(60条肢体)例，均为单侧发病，根据手术方法的不同进行分组，将行泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗的32例纳入观察组，将行大隐静脉高位结扎剥脱联合点状抽剥脱治疗的28例纳入对照组。观察组中，男12例，女20例，年龄38～76岁，平均年龄(53.25±8.16)岁，病程3个月～36年，平均(10.35±7.45)年，左下肢19例，右下肢13例；CEAP分期：C2期7例，C3期12例、C4期10例、C5期3例。对照组中，男9例，女19例，年龄36～78岁，平均年龄(54.16±8.62)岁，病程4个月～37年，平均(11.31±8.19)年，左下肢17例，右下肢11例；CEAP分期：C2期7例，C3期12例，C4期10例，C5期3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 行泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗。选取平卧位，先行大隐静脉根部结扎，腰麻成功后，取患侧腹股沟韧带下切口，对大隐静脉根部近心端进行结扎处理，并游离大隐静脉各个分支，结扎。处理完成后，给予泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂选择聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，规格：10 ml:100 mg，国药准字H20080445)，将1%的聚桂醇和空气以1∶4的比例进行混合，即2 ml聚桂醇+8 ml纯净空气，并将其放入三通管进行反复推注后，制成泡沫硬化剂，根据患者大隐静脉主干直径大小选择近端注射，在股静脉0.5 cm处将大隐静脉切断，并结扎、缝合，在投影式血管成像仪非接触式定位下，在可视下，往大隐静脉远端注入泡沫硬化剂，待泡沫硬化剂充盈整个大隐静脉即可，注射总量控制在40 ml以内。对于表层的浅静脉曲张，在投影式血管成像仪非接触式定位下进行注射。注射完毕后，采用弹力绷带均匀用力包扎，患者取平卧位，在患肢下垫软枕，将患肢抬高30°，术后2 h可以下地慢行，术后2 d拆除弹力带，并给予弹力袜穿着，持续3～6个月，嘱咐患者术后3月、术后6月复诊。

1.2.2对照组 行大隐静脉高位结扎剥脱联合点状抽剥脱治疗，大隐静脉高位结扎同观察组，将剥离器插入并推进大隐静脉，自切断的静脉远端向下插入软式或硬式剥离器，并沿着静脉向下推进，将剥离器自卵圆窝切口处缓慢抽出，并压迫止血。将曲张静脉剥离切除后，采用同样的方法从切口处分段抽出曲张静脉，抽取完成后，术后处理同观察组。

1.3观察指标

记录两组患者手术时间、手术出血量、术后住院时间、术后恢复时间以及住院费用；采用静脉临床严重程度评分(VCSS)[3]测定患者手术前和术后3个月病情严重情况，分为10个项目，每个项目为0～3分，总分为0～30分，分数越高表示病情越严重。观察患者术后并发症发生情况，随访6个月，统计患者术后复发率。

1.4统计学分析

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比

与对照组比较，手术时间、手术出血量、术后住院时间以及住院费用均少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2两组手术前和手术后3个月VCSS评分对比

两组术前VCSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月均较术前显著降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组VCSS评分对比分)

2.3并发症

两组患者术后均未见深静脉血栓，肺栓塞、药物过敏等严重并发症，观察组皮下瘀斑硬结发生率显著小于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4复发率

两组均随访6个月，患者均成功获得随访，观察组无复发病例，对照组复发2例，复发率为7.14%，组间数据比较差异有统计学意义(χ2=7.404，P<0.01)。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

下肢静脉曲张为血管外科常见疾病，女性高于男性，国外研究报道女性发病率高达73%，男性发病率可达40%[4]。该病主要是股静脉瓣膜关闭不全，导致下肢静脉出现逆向血流，管腔内压力明显上升，浅静脉逐渐延展，下肢皮肤迂回曲折隆起静脉血管[5]。此外，长期体重过大、长期站立或腹腔压力过度升高时也会诱发下肢浅静脉曲张[6]。

当前对于下肢静脉曲张的治疗主要采取外科手术治疗，传统大隐静脉高位结扎合并抽剥虽然有效，但存在创伤大、失血量多、术后恢复慢以及美容效果差的缺点[7]。泡沫硬化疗法为当前欧洲治疗下肢静脉曲张的一线方法，主要是将硬化剂注射入静脉腔后，破坏静脉内膜内皮细胞，使其发生无菌性炎性反应，术后给予弹力袜持续压迫，使静脉管腔关闭，静脉内膜肉芽组织继发纤维化粘连融合，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性永久闭塞，从而达到硬化目的[8]。但单纯采用泡沫硬化剂治疗，术后容易复发，其复发率大概在30%～40%左右[9]。因此，本研究采用泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗下肢静脉曲张。大隐静脉高位结扎可以有效避免单纯泡沫硬化剂治疗后大隐静脉主干一期闭合率不高的问题，可控制远期复发，泡沫硬化剂的使用，也可以减少外科剥脱手术不可避免的损伤[10]。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后住院时间较对照组显著缩短，术中出血量和住院费用较对照组显著减少。两组患者术后3个月的VCSS评分均较手术前显著减少，但组间比较无显著差异，提示泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗下肢静脉曲张可显著缩短手术时间，术中损伤小，可促进患者术后快速恢复，缩短患者住院时间，减少住院费用。

欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议泡沫硬化剂的使用剂量控制在6～8 ml，其总量应该控制在40 ml以内，术后一般不会发生严重的并发症[11]。本研究显示，两组患者均未出现深静脉血栓、肺栓塞、药物过敏等严重并发症，并发症主要表现为血栓性浅静脉炎、皮肤色素沉着、曲张静脉残留、皮下瘀斑硬结等，其中观察组的皮下瘀斑硬结发生率为9.38%，较对照组的21.43%显著减少。提示泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张安全，可减少传统手术带来的并发症。

下肢静脉曲张患者实施手术后，应该及时给予弹力带包扎，一般按照从近端向远端阶梯式增加压力，压力需要保持适中，若压力过小，后期静脉闭锁不全，可能会增加远期复发率，如果压力过大可能会造成下肢水肿，甚至表皮神经坏死[12]，因此临床医生要根据个人临床经验确定好弹力带的压力。在本研究中，随访6个月，观察组患者无复发病例，对照组有2例复发，询问发现1例术后未遵循医嘱严格穿戴弹力袜，另外1例患者工作需要长期站立导致。

综上所述，对于下肢静脉曲张患者，给予泡沫硬化疗法联合大隐静脉主干高位结扎治疗相对于传统的外科手术治疗而言，具有创伤小、失血量少、术后恢复快、住院时间短、安全可靠等优点，有临床推广价值。

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