洗涤式自体血回输在外伤性颅内出血急症手术中的应用价值

惠志强

(临沂市中心医院，山东 临沂 276000)

外伤性颅内出血是神经外科常见的急危重症，可以导致脑实质破坏，损害患者的神经功能，病因多是车祸、跌打等因素引起[1]。及时手术并补充足够的血容量是维持有效循环、挽救患者生命的根本保障，尤其在患者病情危急、血源缺乏、加之输异体输血需要交叉配血时间，此时洗涤式自体输血既是抢救生命的有效措施[2]，又是避免肝炎、艾滋病等医源性传播，以及输血不良反应的方法，为及时抢救颅内出血患者赢得宝贵救治时间。据统计，国内近年临床用血量约为3000万单位/年，其中外伤性急症出血病例的救治是增加输血量的主要原因，并且每年以20%以上速度递增[3]，自体血液回输技术是解决血源紧张、及时供血的最佳方式[4]。本研究选择2015年1月至2017年8月本院收治的外伤性颅内出血患者43例，手术中采用洗涤自体血液回输技术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组外伤性颅内出血43例，男29例，女14例。年龄18～67岁，平均(45±9)岁。其中蛛网膜下腔出血13例， 硬脑膜上腔出血13例，硬脑膜下腔出血12例，脑出血合并脑疝5例。所有患者均有意识障碍、呕吐等症状，以及面色苍白、四肢湿冷等血压下降的体征。受伤至就诊时间30 min～3.5 h，平均1.5 h。损伤原因包括车祸伤、坠落伤、局部打击伤等。手术前21例患者出现休克表现，急症输入异体成分血400～800 ml稳定血压，急症手术。多数患者接受常规去骨瓣开颅术，部分患者接受标准大骨瓣减压术。手术中回输洗涤血量为455～2250 ml，平均输血量为745ml/例。全部病例经过家属同意并签署知情同意书。

1.2回输方法

本组采用北京ZT-2000型自体血液回收机进行血液的回收、洗涤、回输。操作规程按照《临床输血技术规范》中的要求实施，手术全程记录回收、回输自体血量及异体库血输入量。手术前按照无菌原则查验回收机的回收及输出管道是否畅通并连接管道系统，检查储血罐、洗涤罐、洗涤后红细胞储存袋的密封性能及有效期。血液回收机在手术全过程中回收积血及手术野出血到储血器中，滴入抗凝剂防止血液凝固(500 ml NS+低分子肝素钙10000 U)。回收血液经过层膜过滤、分离、清洗、净化处理后，回收血液中的细胞碎片、游离血红蛋白、血小板等被洗涤、分流出去。最后将纯净、浓缩的血细胞悬液直接回输给患者，新鲜红细胞的携氧量、组织代谢能力得以保障。需要注意的是大量回输自体血量(>2500 ml)时，由于血小板被洗掉，需要输入200～400ml新鲜冰冻血浆，以补充血小板、凝血酶原等凝血因子，防止输血性凝血功能障碍。

1.3观察指标

⑴术中项目：全身麻醉成功后连续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、红细胞压积(HCT)。自体血液回输按照：回收—洗涤—回输的急症输血顺序进行。⑵定时监测静脉血各项参数及血浆无机离子水平，以及呼吸、血压、血红蛋白(HB)、HCT、血小板(PLT)等水平，根据检查结果随时调整输液种类和输液量，维持循环平稳。

1.4统计学处理

2 结 果

2.1手术前21例患者有休克表现，急症输入成分血400～800 ml稳定血压。本组手术中回输洗涤血量为455～2250 ml，平均输血量为745 ml/例。43例患者手术顺利，无洗涤式自体输血不良反应发生。对于回输过程中的血压下降病例加用多巴胺、激素维持血压在正常范围。所有43例患者术中未输异体血，结果显示洗涤式自体血回输在外伤性颅内出血的抢救中效果满意。

2.2血清学检测指标

所有患者手术中均成功维持血压及有效循环，成功减少了自体血液的丢失，术后24 h检测WBC、RBC、Hb、HCT较术前增高(P<0.05)，PLT水平较术前降低(P< 0.05)。证实洗涤自体血回输可以提供有效的血液供应。而手术前、后血凝功能，血浆无机离子数值无明显差异(P>0.05)。见表1～3。

表1 围手术期血常规和凝血因子指标

注：与手术前比较，＊P< 0.05。

表2 手术前后血生化检查结果

注：与术前比较，＊P<0.05。

表3 手术前、手术后24h血浆无机离子水平

3 讨 论

外伤性颅内出血常见于交通事故和暴力事件，主要表现为颅骨骨折和脑实质损伤，具有伤情重、变化快、病情进展迅速的特点[5]，是颅脑损伤疾病中死亡率及致残率极高的类型，常因脑组织特定区域损害而导致永久性功能障碍，如言语不清、动作弛缓等症状，因此必须尽早诊断和治疗。近年来，神经外科广泛使用标准大骨瓣开颅减压术处理外伤性颅脑出血病例，且技术日臻成熟[6]。但要强调的是手术前维持有效循环、阻止休克发生是抢救成功的关键。本组手术前积极抗休克治疗、术中快速输注洗涤式自体血，有效解决了急症手术供血困难的问题。

近年来，随着交通事故的增多及手术用血量增加，血源的供需矛盾突出，三级医院出现血荒的问题屡见报端，是医学界亟待解决的问题[7]。如何减少库血输血量、解决手术中血液丢失的问题成为创伤外科关注的焦点。针对远离中心血站的大出血患者，洗涤式自体血回输成为抢救生命的可靠保障，而且，回输自体血不会引发不良反应[8]。另外，异体库血输入可以传播医源性病原体(乙肝、艾滋病等)，而洗涤自体血回输可以有效避免上述缺陷，并能够及时提供新鲜、同型的血源，为抢救颅内出血患者提供了窗口时间[8]。传统的过滤式回收血液Hb含量只有约60～90 g/L，主要因为回收血红细胞压积(HCT)低，并且大量输注未经浓缩的血源可能导致稀释性贫血。另外，该法回收的血液中含有抗凝剂、纤维蛋白降解物、麻醉药、游离血红蛋白、细胞破碎的钾离子、被激活的凝血因子和炎症因子等，可以导致凝血功能紊乱[9]，甚至诱发DIC。而本技术经过滤、洗涤等流程去除了上述物质，得到回收的新鲜红细胞携氧能力、抗渗透压能力正常，正常的2,3-二磷酸甘油脂(2,3-DPG)可以保持红细胞较好的运氧能力和氧离曲线[10]。尤其是对于号称“熊猫血型”的Rh阴性患者本技术尤为重要，对于保留稀有血源具有不可替代性。

本组43例外伤性颅内出血病例应用洗涤式自体血回输技术，能立刻提供自体同型血液，为急症手术争得时间，尤其是避免了因配型错误造成的医疗事故。总结优点如下:(1)手术前消除了交叉配血时间，为急症手术赢得时间。手术中即时回收、洗涤、回输流程保障了有效循环、抑制休克进展；(2)获取新鲜的红细胞功能正常。本组手术后监测RBC、Hb、HCT水平较术前升高，血生化及无机离子数值在正常范围，提示本技术安全、有效；(3) 节约库血，减少输血反应，解决稀有血型的急症手术供血问题； (4)手术后血小板降低源于回收血洗涤时血小板被去除，故对于大量输注洗涤血的患者应及时补充新鲜血浆，维持血小板、凝血酶原的水平，防止凝血功能紊乱，避免DIC发生。

总之，洗涤式自体血回输对外伤性颅内出血的手术治疗具有重要价值，尤其是Rh阴性患者能及时提供自体新鲜红细胞，为抢救患者生命提供保障。

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