应用正压接头与肝素帽两种连接PICC方法静脉输注效果的Meta分析

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经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)被广泛应用于临床，具有减轻病人痛苦、安全、易于操作等优点[1]。PICC为有创操作，其并发症如静脉炎、感染、堵管及血栓等一旦发生，会导致治疗复杂化且增加病人经济负担和医疗成本[2]。目前临床上应用的PICC接头主要有肝素帽和正压接头。肝素帽反复穿刺易导致针刺伤，存在潜在感染及职业暴露的危险[3]；正压接头直接连接输液器或注射器，避免医护人员针刺伤造成意外感染的危险[4]；正压接头在拔出注射器或输液器时立即产生正压，避免血液回流，减少堵管的发生[5]。本研究将临床上常用的正压接头与肝素帽两种不同的连接方法对PICC输液效果和安全性进行Meta分析，用客观、科学的证据系统地评价疗效，指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索EMbase、PubMed、EBSCO全文数据库、万方数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)，搜索PICC采用正压接头与肝素帽两种连接方式的相关文献，时间为自建库至2017年3月。中文检索词包括：正压接头、肝素帽、PICC、输液效果、随机对照试验、临床对照试验等。英文检索词包括：positive pressure joint、heparin cap、peripherally inserted central catheter、a randomized controlled trial、controlled clinical trial等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：PICC病人，正压接头组与肝素帽组的基线资料(病人的年龄、性别、诊断、PICC型号及大小、血常规及凝血功能、输注药物的刺激性)具有可比性；②研究类型：直接比较采用正压接头与采用肝素帽对PICC输液效果影响的随机对照试验(RCT)；③干预措施：试验组(正压接头组)采用正压接头连接静脉留置针进行输液；对照组(肝素帽组)采用头皮针连接PICC导管肝素帽进行输液；两组应用相同PICC常规护理方法(输液前后应用生理盐水冲管、封管、敷贴及接头每周更换等)；④结局指标：导管内回血、堵管、导管留置时间、护理人员扎伤发生率。

1.2.2 排除标准

排除无对照组的临床研究、评价指标与本研究不符、同一随机试验中使用不同的封管液。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究人员对搜索到的文献进行整理，首先将重复研究资料剔除，然后根据文献的标题及摘要，排除不符合入选标准的文献，最终确定是否纳入该研究。由2名独立的研究者仔细阅读文献后提取数据，若不能达成一致则征求第3名研究者的意见。对纳入的所有文献进行资料整理，内容包括文献的出处、发表日期、作者研究对象的来源、样本大小、性别、年龄；研究类型、干预措施、结局指标、随机方法和分配隐藏等。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane随机对照试验论文质量评价表[6]对纳入的文献进行质量评估，由2名研究者严格按照随机对照试验的标准独立进行临床试验评价，如遇意见不一致，经讨论解决，如仍有分歧，咨询第3名研究者。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3统计软件对纳入的研究进行Meta分析。在合并前先对各项研究进行异质性检验，若P≥0.1,I2<50%，认为纳入的研究之间为同质，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%，则表明纳入的研究之间统计学异质性显著，需分析其异质性的来源。若仅存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析。发表性偏倚用漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出相关文献166篇，均为中文文献。剔除重复的文献32篇，阅读标题及摘要，排除119篇。经阅读全文后，排除7篇，其中1篇Meta分析为两种输液接头在浅静脉病人中的应用，对堵管、静脉留置针留置时间及静脉炎发生率等结局指标进行Meta分析)，最终纳入8篇文献[8-15]。文献筛选具体流程见图1。

2.2 纳入研究的一般情况和方法学质量评价

8项研究中共计病人1 112例，其中正压接头组527例，肝素帽组585例。纳入文献的一般情况见表1。根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价[7]，见表2。

图1 文献筛选的具体流程

纳入研究 样本量(例) 试验组对照组性别(例)男女年龄 干预措施 试验组对照组结局指标张燕梅2016[8]8888928430岁～84岁正压接头肝素帽回血率、堵管率、留置时间、护理人员刺伤情况吕妃2012[9]5050683212岁～65岁正压接头肝素帽导管内回血、堵管、护理人员针刺伤荆秋芳2010[10]5050653532岁～85岁正压接头肝素帽回血、堵管、针刺伤、平均使用天数、感染姜红2009[11]84142 1428427周～35周正压接头肝素帽堵管、留置时间袁海姬2012[12]100 100 1326822岁～75岁正压接头肝素帽堵管、导管留置时间、感染率徐瑞雪2011[13]6565795118岁～65岁正压接头肝素帽堵管刘会静2011[14]4040--正压接头肝素帽导管内回血、堵管、护理人员扎伤发生林小娟2011[15]5050683265岁～95岁正压接头肝素帽回血、堵管

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两种接头对PICC病人导管内回血效果的影响

共5项研究[8-10，14-15]比较了两组病人导管内回血情况，异质性检验，P=0.74,I2=0%,采用固定效应模型进行分析,结果显示，正压接头组导管内回血发生率低于肝素帽组，差异有统计学意义[RR=0.21,95%CI(0.12,0.36),P<0.000 01]。见图2。

图2 正压接头组与肝素帽组导管内回血比较的Meta分析

2.3.2 两种接头对PICC病人堵管效果的影响

共8项研究[8-15]比较了两组病人的堵管情况，各研究间异质性检验，P=0.34,I2=12%,采用固定效应模型进行分析,结果显示，正压接头组导管堵塞发生率低于肝素帽组，差异有统计学意义[RR=0.29,95%CI(0.20,0.43),P<0.000 01]。见图3。

图3 正压接头组与肝素帽组堵管比较的Meta分析

2.3.3 两种接头对PICC留置时间的影响

共4项研究[8，10-12]比较了两组PICC留置时间，异质性检验，P=0.05,I2=100%,阅读全文后发现异质性的来源为1项研究[11]纳入的研究对象为早产儿，导管留置时间较短(15 d～45 d)，剔除该研究，对另外3项研究进行分析，各研究间存在统计学异质性，P<0.000 01,I2=93%，采用随机效应模型分析，结果显示，正压接头组导管留置时间长于肝素帽组，差异有统计学意义[SMD=8.64,95%CI(6.42,10.85),P<0.000 01]。见图4。

图4 正压接头组与肝素帽组导管留置时间比较的Meta分析

2.3.4 两种接头对护理人员扎伤发生率的影响

共4项研究[8-10,14]比较了两种接头对护理人员扎伤发生率情况，各研究间统计学异质性，P=0.87,I2=0%),采用固定效应模型进行分析,结果显示，正压接头组护理人员扎伤发生率明显低于肝素帽组，差异有统计学意义[OR=0.09,95%CI(0.02,0.40),P=0.001]。见图5。

图5 正压接头组与肝素帽组护理人员扎伤发生率比较的Meta分析

2.3.5 发表偏倚(见图6)

图6 文献发表性偏倚的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的总体情况

本次Meta分析共纳入8项研究，均为中文文献，研究对象也为我国人群。本次Meta分析结果表明，采用正压接头可以有效预防PICC导管内回血、堵塞，延长PICC留置时间和避免护理人员扎伤，但由纳入文献数量少、文献质量不高及分配隐藏方法不明确，因此可能存在选择性偏倚，将影响Meta分析结果的可靠性。

3.2 PICC的连接方式及输液效果分析

PICC临床上应用逐渐增多，伴随而来的是正压接头与肝素帽的应用也越来越多。肝素帽价格低廉，在临床上应用广泛，但由于使用肝素帽封管时导管内的压力高于血管内压力，拔出针头时PICC导管内的压力下降，易导致导管内回血，与本Meta分析结果一致。此外，肝素帽经反复穿刺后其表面的胶质颗粒脱落进入血液循环，易引起感染[16]。因此，对于PICC病人临床上多选择正压接头连接导管进行静脉输液。正压接头采用独特的螺旋式结构设计，能够直接连接输液器、输血器、注射器等，使用方便、操作简单。与肝素帽相比具有以下优势：①正压接头具有正压性，连接输液器或注射器时正压消失，利于药物输入且支持快速输液；输液完毕，在输液器或注射器与此接头分离瞬间可产生持续正压将导管内的液体向前推动，避免血液回流，预防血栓形成，降低堵管发生率[17]。②正压接头无需使用针头，医护人员发生意外针刺伤的风险明显减少，降低医护人员感染传染性疾病的风险[18]。③正压接头残余腔较小，残余体容积仅为0.06 mL，可避免昂贵药物的浪费，确保药物剂量的准确性[5]。④正压接头可应用生理盐水进行封管，无需肝素封管，有利于输液安全。国内文献表明应用正压接头，预防导管内回血、导管堵管等效果优于肝素帽，不仅保证应用安全又能降低医护人员针刺伤发生率，从而最大限度地延长导管留置时间[19]。本研究Meta分析提示，采用正压接头可减少导管内回血、导管堵塞和意外针刺伤的发生，延长PICC留置时间，其输液效果优于肝素帽。对PICC病人采用正压接头可有效保证PICC安全应用于临床。

3.3 研究的局限性

本次Meta分析纳入的文献未检索到国外有关应用正压接头与肝素帽两种连接方法对PICC输液效果影响的文献，且漏斗图表明本次纳入的文献存在发表偏倚，且纳入的RCT研究较少，质量评价较低。

4 小结

综上所述，采用正压接头在PICC病人输液治疗中获得较好的效果。与肝素帽相比，在防止导管内血液回流、预防导管堵、避免护理人员扎伤及延长PICC留置时间等方面具有明显优势，但本系统评价纳入的文献较少等局限性，有待方法学质量高的RCT加以验证。

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