高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响因素分析

王松岩，张世英，王 磊，马 爽，耿 辉，李云川，张 睿

(吉林省人民医院 1.肾内科；2.检验科；3.电诊科，吉林 长春130021)

维持性血液透析患者心血管疾病的发病率较普通人群明显升高。我们在前期研究也发现心血管事件是高通量血液透析老年患者住院和死亡的首要原因[1]。本研究旨在探讨影响高通量血液透析患者心脏结构和功能的因素并进行分析，为临床上改善并提高患者心脏功能，降低血液透析患者心血管疾病的发病率和死亡率提供理论依据。

1 资料和方法

1.1一般资料

以吉林省人民医院肾内科2016年1月-2017年10月住院且临床资料完整的患者共54例为研究对象。回顾性分析患者年龄、透析龄、血红蛋白、红细胞压积、血磷(P3-)、血钙(Ca2+)、钙磷乘积(Ca＊P)，血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、血清碱性磷酸酶(ALP)、高敏C反应蛋白(HSCRP)、白蛋白(Alb)、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素与反应心脏结构和功能的指标[包括左室舒张末期内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、右室舒张末期内径(RVEDd)、左心室射血分数(LVEF)以及舒张早期和晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)]等的关系，探讨高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响因素。其中研究对象男性26人，女性28人，平均年龄65.574±14.473岁，平均透析龄为4.860±3.728年。原发病为慢性肾小球肾炎者10例，糖尿病肾病者16例，高血压良性肾小动脉硬化者21例，慢性肾盂肾炎者1 例，药物性肾损害5例，紫癜肾1例。

高通量血液透析患者以动静脉内瘘或长期深静脉导管为血管通路。高通量血液透析器采用德国Fresenius公司生产的High-Flux FX-80聚砜膜透析器，膜表面积为1.8 m2，超滤系数59 ml/h·mmHg。采用标准碳酸氢盐透析液，超纯净透析用水。Fresenius 4008 B透析机，透析液流量500 ml/min，血流量220-280 ml/min，透析温度36.0-37.0℃，透析时间均为4 h/次，3次/周，透析龄≥3月。超滤量以达到干体重为目标。低分子肝素抗凝，规律血液透析基础上给予常规药物治疗。所有入组患者无合并急性感染及肿瘤，于透析前给予空腹静脉采血并进行心脏彩超检测。

1.2方法

所有患者于入院当日或次日空腹静脉采血检测血常规、血磷、血钙、iPTH、ALP、HSCRP、Alb、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。其中血常规检测应用日本SYSMEX公司的常规血细胞自动分类计数仪；血磷、血钙、ALP、HSCRP、Alb、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在日本HITACHI 7600全自动生化分析仪上完成；应用西门子centaur-XP化学发光测定分析仪及其配套试剂检测iPTH水平。心脏彩超检查采用美国GE Vivid E9型彩色多普勒超声仪，探头频率范围2.0-4.0MHz，检测LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A。

1.3统计学处理

患者年龄、透析龄、血磷、血钙、钙磷乘积、ALP、HSCRP、Alb、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A等指标均以均数±标准差表示,应用SPSS 17.0统计软件，采用多元线性回归的逐步回归法进行统计分析。纳入标准P=0.10，剔除标准P=0.15，检验水准取α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。亚组分析采用t检验，以P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1高通量血液透析患者相关指标与心脏结构和功能的回归分析

将患者年龄、透析龄、血磷、血钙、钙磷乘积、ALP、HSCRP、Alb、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指标与LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF、E/A等反应心脏结构和功能的指标采用多元线性回归的逐步回归法进行统计分析，结果表明LVEDd与钙磷乘积(P=0.004)和HSCRP(P=0.019)有一定关系，差异显著。LVPWT与Alb(P=0.088)和iPTH(P=0.094)有一定的关系，但差异不显著。RVEDd与钙磷乘积(P=0.007)有关，差异显著。IVST与iPTH有关(P=0.03)，差异显著。IVST与Alb亦有一定关系(P=0.074)，但差异不显著。E/A与年龄有关(P=0.000)，差异显著。本研究结果表明在诸多因素中，钙磷乘积、iPTH和年龄是影响高通量血液透析患者心脏结构和功能的主要因素(见表1)。

表1 影响高通量血液透析患者心脏结构和功能指标的多元逐步回归分析(偏回归系数)

注：*P<0.05,差异显著。#P<0.01,差异显著。

2.2钙磷乘积对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

上述多元逐步回归分析结果表明钙磷乘积和iPTH是影响高通量血液透析患者心脏结构和功能的主要因素。接下来我们根据钙磷乘积、iPTH和磷水平对患者进行亚组分析。2007年KDOQI指南建议血钙磷乘积在55 mg2/dl2为达标值。因此，我们按照钙磷乘积水平将患者分为2组，钙磷乘积≤55 mg2/dl2组(n=44)和钙磷乘积>55 mg2/dl2组(n=10)。两组患者年龄和透析龄无统计学差异(P值分别为0.579,0.317),其中钙磷乘积>55 mg2/dl2组患者IVST较钙磷乘积≤55 mg2/dl2组明显升高(P=0.009)，差异显著。钙磷乘积>55 mg2/dl2组患者E/A的值较钙磷乘积≤55 mg2/dl2组明显降低(P=0.004)，差异显著。其余心脏指标两组差异不明显(见表2)。

表2 钙磷乘积对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

注：与Ca*P≤55 mg2/dl2组比较，#P<0.01,差异显著。

2.3iPTH对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

我们又按照iPTH水平对患者进行亚组分析，将患者分为2组，150 pg/mL300 pg/mL组(n=29)。两组患者年龄无统计学差异(P=0.073),心脏指标两组差异不显著。但iPTH>300 pg/mL组患者的透析龄较150 pg/mL

表3 iPTH对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

注：与iPTH 150-300组比较，#P<0.01,差异显著。

2.4磷对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

我们又按照血磷水平对患者进行亚组分析，将患者分为2组。根据KDOQI指南，血磷在1.13-1.78 mmol/L为达标值。因此将患者分为两组，P3-≤1.78 mmol/L组(n=37)和P3->1.78 mmol/L组(n=17)。两组患者年龄和透析龄无统计学差异(P值分别为0.143,0.516),其中P3->1.78 mmol/L组患者IVST较P3-≤1.78 mmol/L组略有升高(P=0.11)，但差异不显著。其余心脏指标两组无明显差异(见表4)。

表4 磷对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响

3 讨论

心血管疾病是慢性肾脏病维持性血液透析患者的主要并发症之一，也是血液透析患者住院和死亡的主要原因[1]。既往研究表明维持性血液透析患者普遍存在心脏结构的改变，钙磷代谢及透析龄等因素可通过影响心脏结构最终导致心功能衰竭[2]。高通量血液透析通过更加充分地降低患者的中大分子尿毒症毒素水平而较普通透析更能明显改善血液透析患者的心功能[3-5]。李清芹等研究发现(低通量)血液透析患者心血管疾病的危险因素包括高血压、高龄、血清甘油三酯水平、血磷水平增高和血清白蛋白水平降低等[6]。关于高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响因素目前研究较少。本研究以我透析中心患者为研究对象，探讨高通量血液透析患者影响心脏结构和功能的因素。我们将患者的年龄、透析龄、P3-、Ca2+、钙磷乘积、ALP、HSCRP、Alb、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指标与反应心脏结构和功能的指标LVEDd、IVST、LVPWT、RVEDd、LVEF和E/A等通过多元线性回归的逐步回归法进行统计分析，结果发现LVEDd与钙磷乘积和HSCRP有一定关系，差异显著。RVEDd亦与钙磷乘积有关，差异显著。IVST与iPTH有关，差异显著。E/A与年龄有关，差异显著。上述研究结果表明在诸多因素中(包括血钙或血磷)，钙磷乘积对高通量血液透析患者心脏结构和功能的影响作用更强。这一结果与彭斌等的研究一致[7]。此外，iPTH、HSCRP和年龄对患者心脏结构和功能亦有一定影响。

国内外一些研究表明血磷和钙磷乘积与左心室肥大密切相关[7-9]。本研究亚组分析结果表明钙磷乘积>55 mg2/dl2组患者IVST较钙磷乘积≤55 mg2/dl2组明显升高，差异显著。钙磷乘积>55 mg2/dl2组患者E/A的值较钙磷乘积≤55 mg2/dl2组明显降低，差异显著。本研究另一亚组分析结果表明高磷组(P3->1.78 mmol/L)患者IVST较P3-≤1.78 mmol/L组患者略有升高，但差异不显著。而其余心脏指标两组差异不明显。这一结果与文献报道不尽相同。另有文献报道高iPTH水平可导致维持性血液透析患者左心室肥厚及心功能下降[9]。本研究亚组分析并未达到类似的结果，心脏指标在两组间比较差异不明显。但是iPTH>300 pg/mL组患者的透析龄较150 pg/mL

综上，本研究结果表明在诸多因素中，钙磷乘积、iPTH、HSCRP和年龄是影响高通量血液透析患者心脏结构和功能的主要因素。因此，在临床工作中，我们不但要注重血钙、血磷和iPTH的达标，而且要注重钙磷乘积的达标；此外，还需密切关注患者的炎症状态；对高透析龄患者更要加强管理，以减少血液透析患者的心血管并发症，延长生命，改善预后。但本研究为单中心研究，样本量相对较少，尚需多中心大样本的研究来进一步证实。

[1]王松岩,王 月,张世英,等.高通量透析对老年维持性血液透析患者住院率及死亡率的影响[J].中国老年学杂志,2017,37(10):2524.

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[4]刘 军,徐建伟,刘雪梅,等.高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(5):433.

[5]陈涵枝,王 凉，孙铸兴,等.高通量血液透析对终末期肾衰患者FGF23、动脉硬化及心功能的影响[J].东南大学学报(医学版),2017,36(1):53.

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[7]彭 斌,许 涛,盛晓华,等.维持性血液透析患者钙磷代谢及透析龄与左心室心肌质量指数的关系[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(9):776.

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[9]冯艳翠,张海红,黄纪文.甲状旁腺激素对维持性血液透析患者心肌损伤及重构的影响[J].白求恩医学杂志,2014,12(3):224.