TVCDS联合HS检查对绝经后妇女子宫出血的诊断效能

任江虹,王 丽

(1.洛阳市妇女儿童医疗保健中心 妇产科,河南 洛阳471023；2.解放军第208医院 妇产科,吉林 长春130062)

绝经后子宫出血为中老年女性常见疾病,据相关调查显示,60%以上中老年女性曾患绝经后子宫出血[1,2]。萎缩型子宫内膜为绝经后子宫出血首要原因,其次为子宫内膜息肉、激素影响、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌等[3]。尽管引发绝经后子宫出血的主要原因为子宫内膜良性病变,但由于80%左右子宫内膜癌发生于绝经后女性群体中,且该类患者主要表现为绝经后子宫出血[4]。因此,绝经后子宫出血为危险信号,及时诊断尤为重要。绝经后子宫出血常规检查手段主要包括诊断性刮宫检查、宫腔镜检查(HS)、超声检查等,病理检查为其诊断金标准,而分段式刮宫检查漏诊率较高,可达到35%左右[5,6]。经阴道彩色多普勒超声检查(TVCDS)方便快捷、无创伤,且可清晰显示子宫内占位性病变、周围肌层压迫情况、内部回声及血流等[7]。近年来,随着宫腔镜技术的不断改进,其可于直视状态下进行活检,有效减少误差,但属于有创操作,仍可对患者机体造成一定损伤[8]。本研究选取疑似绝经后子宫出血患者124例,探究TVCDS联合HS检查对绝经后妇女子宫出血的诊断效能,结果如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2014年11月-2017年3月我院疑似绝经后子宫出血患者124例,其中年龄47-69岁,平均年龄(58.42±5.65)岁；绝经至子宫出血时间1-28年,平均绝经至子宫出血时间(8.56±3.27)年。本研究经我院伦理协会审核同意。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 (1)均为自然绝经；(2)均行宫颈液基细胞学检查及妇科检查；(3)患者及其家属均知晓本研究,并自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)纳入研究前1年内接受激素补充治疗者；(2)使用宫内节育器者；(3)节育环残留、嵌顿引发出血者；(4)阴道、宫颈病变引发出血者；(5)伴有严重内科疾病者；(6)伴有血液系统疾病者；(7)伴有精神障碍性疾病或严重认知功能障碍者。

1.3方法124例疑似绝经后子宫出血患者均行TVCDS、HS,并于HS后取子宫内膜组织,行病理组织学检查,将其作为诊断金标准。

1.3.1TVCDS 确定患者膀胱排空,取截石体位,以聚维酮碘消毒外阴部位,选择彩色多普勒超声诊断仪(GE公司,Voluson E8型),探头频率6.0-8.0 MHz,应用一次性避孕套安放于柱状探头上,涂抹医用耦合剂,缓慢将探头置入阴道内,依次探查患者外阴、阴道、宫腔及附件；观察外阴无异常后,探查阴道壁有无异物增生,确定子宫位置,测量子宫厚、宽、长三条径线,继续观察子宫颈口至宫底内膜回声及厚度,若子宫内膜存在不规则增厚,探查增厚子宫内膜厚度及形态,观察宫腔内血管连续性是否完整,有无占位情况。诊断标准：以宫腔内无占位性病变、无积液,双层子宫内膜厚度不足5 mm,且内膜连续性完整,无不规则增厚发生为阴性。

1.3.2HS 确定患者膀胱排空,取截石体位,以聚维酮碘消毒宫颈、外阴及阴道,铺无菌洞巾,1%利多卡因阻滞麻醉；选择软纤维宫腔镜(日本PENTAX公司,EPM-33000型),以电视影像系统显像,生理盐水选择0.9%氯化钠溶液,灌注流速维持0.20-0.25 L/min,膨宫器压力设置为10-12 kPa；宫腔镜头扩张后缓慢置入宫腔,由子宫后壁至前壁、宫底至宫角再至宫颈,由远及近,逐一观察,观察子宫内膜厚度及宫腔内有无赘生物等。检查过程中根据病变情况取组织标本,行病理检查。宫腔镜诊断标准以宫腔镜下各种病变特征为标准,参考《临床妇产科内窥镜技术》中诊断标准[9],(1)正常宫腔：内膜菲薄、平滑,血管连续性完整,表现为淡黄红色,存在散在出血小斑点；(2)黏膜下肌瘤：半球形或圆形包块凸向宫腔,表面光滑、大小不一,表现为黄白色或红色,可单发或多发；(3)子宫内膜息肉：表面光滑有光泽、大小不一,多与子宫壁连接有蒂,表现为鲜红色,可单发亦可多发；(4)炎性子宫内膜：内膜水肿、充血,表现为火红色,血管网增多,多于内膜表面裸露状凸起,若合并感染,存在脓性分泌物；(5)子宫内膜癌：表现较为多样,局部病灶为菜花状、乳头状,弥漫性病变,通常呈多发性息肉样改变,病变部位血管迂曲、增多,血管网错杂,可见病变乳头中央性血管。

1.4观察指标观察对比TVCDS、HS单独及联合检查特异度、敏感度、准确性、阳性及阴性预测值。敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；准确性=(真阴性例数+真阳性例数)/总例数×100%；阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)；阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)。

1.5统计学方法应用SPSS21.0分析,计数资料用例数(%)表示,行χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1TVCDS、HS单独、联合检查与病理结果TVCDS检出绝经后子宫出血43例,HS检出绝经后子宫出血44例,TVCDS、HS联合检查显示绝经后子宫出血50例。见表1、2、3。

表1 TVCDS与病理结果(n)

表2 HS与病理结果(n)

表3 TVCDS、HS联合检查与病理结果(n)

2.2TVCDS、HS单独及联合诊断效能对比TVCDS、HS联合诊断敏感度高于TVCDS、HS,阴性预测值高于TVCDS,差异有统计学意义(P<0.05),TVCDS、HS单独及联合诊断特异度、准确性及阳性预测值相比,无明显差异(P>0.05)。

3 讨论

研究表明,引起绝经后子宫出血原因主要包括：(1)子宫内膜良性病变,子宫内膜血供减少,减弱局部抵抗力,外界细菌入侵时,易发生感染,致使浅表毛细血管破裂出血；(2)生殖系统肿瘤,包括恶性肿瘤与良性肌瘤[10,11]。因此,加强绝经期女性保健意识,早期诊断绝经后子宫出血对防治生殖系统恶性肿瘤具有重要意义。

诊断性刮宫为以往诊断绝经后子宫出血常用方法,但单纯诊断性刮宫刮取内膜较为盲目,易导致局部病灶漏刮[12]。相关文献指出,即使经验丰富的妇科专家行诊断性刮宫,也可造成23%左右宫腔疾病遗漏,而子宫内膜癌遗漏率可达到9%左右[13]。此外,盲目刮宫可将息肉等病灶,刮为碎片,与内膜组织混合,增加病理学诊断难度。目前,临床诊断绝经后子宫出血多采用TVCDS、HS,二者均可取得一定效果。其中TVCDS属于无创性诊断方法,操作简便,可客观清晰显示子宫内膜及其双侧附件情况,为临床诊断提供有力、可靠信息,且可重复操作,连续动态观察子宫内膜,掌握其变化情况,在子宫内膜病变诊断中具有重要意义。赵妍等学者[14]指出,TVCDS诊断绝经后子宫出血,灵敏度为84.00%,准确度为87.50%,诊断效能颇高。目前,TVCDS凭借其无创伤、操作简便、可重复等优势,逐渐取代诊断性刮宫术成为绝经后子宫出血常规检查方法,具有较高临床应用价值。但有研究指出,针对0.8-1.0 cm的腔内病变,TVCDS易出现漏诊,且对子宫内膜息肉、黏膜下小肌瘤及宫颈管病变诊断有所欠缺,尤其易漏诊子宫角部病变[15]。因此,本研究对疑似绝经后子宫出血患者,联合采用TVCDS、HS诊断,效果颇为理想。HS可直视宫腔结构,借助镜体放大效应,准确区分宫腔内病变,尤其是对病灶定位活检及微小或局灶样内膜病变识别是单纯诊断性刮宫无法比拟的。研究表明,HS诊断绝经后子宫出血患者,其与病理结果符合率可达到90%以上[16]。TVCDS对子宫内膜病变及黏膜下、肌层病变诊断率与病理诊断符合率较高,但对于微小病变及子宫外盆腔诊断具有一定局限性；而HS可准确显示宫内微小病变,但对子宫壁检查具有局限性,两者可互补,进一步提高子宫内外盆腔病变诊断率。

但由于HS属于侵入性操作,具有一定创伤,加之临床中HS费用较高,多数患者对其接受度不高,使得HS使用受到一定限制。此外,有研究指出,HS确诊恶性病变具有一定难度,需行病理检查进一步诊断[17]。另有学者指出,HS诊断怀疑子宫内膜增生者,有赖于定位活检,凭借病理检查确诊[18]。因此,对于绝经后子宫出血患者,建议首先常规行TVCDS,若子宫内膜厚度在4 mm以上或厚度不足4 mm,但子宫出血症状持续存在,均需进行HS诊断,同时于直视下活检,行病理诊断。

综上所述,对疑似绝经后子宫出血患者,联合采用TVCDS、HS诊断,可有效提高诊断敏感度,诊断效能较高,在临床诊断中具有重要意义。

[1]Rezk M,Dawood R,Masood A.The safety and acceptability of Pipelle endometrial sampling in premenopausal women in comparison to postmenopausal women with abnormal uterine bleeding[J].Minerva Ginecol,2016,68(5):492.

[2]Schramm A,Ebner F,Bauer E,et al.Value of endometrial thickness assessed by transvaginal ultrasound for the prediction of endometrial cancer in patients with postmenopausal bleeding[J].Arch Gynecol Obstet,2017,296(2):319.

[3]张 燕,宋庆宏.阴道超声联合宫腔镜检查对围绝经期异常子宫出血的诊断价值[J].中国实验诊断学,2014,18(6):1013.

[4]Dueholm M,Marinovskij E,Hansen ES,et al.Diagnostic methods for fast-track identification of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness greater than 5 mm[J].Menopause,2015,22(6):616.

[5]欧阳艳华,姚慧兰,周光丽,等.阴道超声与宫腔镜诊断对围绝经期女性异常子宫出血病因的研究对比[J].现代生物医学进展,2014,14(22):4349.

[6]孙淑梅,黄 玫,刘晓玉.超声和宫腔镜联合检查对围绝经期异常子宫出血的诊断价值[J].中国实用医药,2015,10(24):13.

[7]刘凌瑜,郭 晖.阴道超声和宫腔镜对围绝经期异常子宫出血的诊断价值(附132例分析)[J].福建医药杂志,2016,38(5):133.

[8]蔡 双.阴道超声检查与宫腔镜检查对围绝经期异常子宫出血病因的诊断价值[J].中国实用医药,2015,10(17):24.

[9]夏恩兰,李自新.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:56.

[10]张秀平.经阴道超声与宫腔镜检查对绝经后子宫出血132例临床分析[J].北方药学,2015,12(5):177.

[11]刘朝霞.经阴道超声联合宫腔镜在绝经后子宫出血病因诊断中的应用[J].中国当代医药,2015,22(27):58.

[12]刘 娟.宫腔镜及阴道超声检查在绝经后子宫出血诊断中的价值[J].现代医药卫生,2017,33(12):1837.

[13]张蓉蓉.经阴道超声和宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值[J].临床合理用药杂志,2016,9(32):125.

[14]赵 妍,关云萍,项宇识.阴道超声与宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值[J].中国当代医药,2017,24(6):62.

[15]钱沁佳,孙少青,李庆.阴道超声与宫腔镜联合应用对老年女性子宫出血的诊断价值[J].中国老年学杂志,2014,34(6):1677.

[16]梁红烂,陈雪梅,卢梅秀.阴道超声与宫腔镜检查在诊断异常子宫出血的临床应用[J].牡丹江医学院学报,2014,35(4):98.

[17]厉霞玲,刘德佩,孙燕燕,等.阴道超声与宫腔镜检查在诊断异常子宫出血的临床应用[J].中国医师杂志,2016,18(5):739.

[18]Gkrozou F,Dimakopoulos G,Vrekoussis T,et al.Hysteroscopy in women with abnorma-l uterine bleeding:a meta-analysis on four major endometrial pathologies[J].Arch Gynecol Obstet,2015,291(6):1347.