多种细胞学方法联合检查不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值

钱 红,钟 鹏,赵娟霞,杨 梅,曹桂明

(南华大学附属南华医院 病理科,湖南 衡阳421002)

胸腔积液有多种原因，有时患者仅以大量胸腔积液为首发和主要症状就诊，这种积液能严重影响影像学检查结果。在临床及其他检查均难以明确病因时，临床医师最为期待的是通过胸腔积液细胞学检查作出诊断；因此找寻准确高效的细胞学检查方法尤为重要。为提高胸腔积液细胞学的确诊率，我科在2016年对原因不明的胸腔渗出性积液采用胸水传统制片、液基薄层制片和细胞蜡块切片三种联合检查；现对其中资料完整、有明确诊断结果的126例进行对比分析，以探讨三种检查方法单独和联合应用的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料全部126例原因不明的渗出性胸腔积液，均为南华大学附属南华医院2016年1月-12月期间的住院病例，均经过传统制片、液基薄层制片和细胞蜡块切片三种联合检查，有明确诊断结果，资料完整。

1.2检查方法胸水标本自然沉淀5 min，倒掉上清液，取沉淀物分装50 ml试管4管，2 000转/分钟离心5 min，弃上清；一管沉渣物吸管吹打后吸出，滴涂在载玻片上，制成传统细胞涂片，自然干燥，固定染色；另一管加入细胞保存液后进行吹打，采用离心膜式法行液基薄层制片染色；剩余的两管加入细胞保存液后混匀，置于细胞保存液瓶内，2 000转/分钟离心5 min，弃上清，沉渣挑出，滤纸包裹，4%中性福尔马林固定后常规脱水，石蜡包埋、切片染色，显微镜观察，选定免疫标记，用SP法进行免疫组化染色(所有试剂均购于福州迈新生物技术开发有限公司)，结果判定。

1.3细胞学诊断分类及判定标准传统细胞涂片、液基细胞学制片以及细胞蜡块切片均行HE染色。

1.3.1炎性积液 以炎症性细胞为主，其间散在单个或三五成群的间皮细胞小团，间皮细胞形态温和，无异形性。

1.3.2恶性积液 炎症细胞间散在异型细胞，细胞体积增大，大小不一，乳头状、桑葚样成团、成片分布，核浆比增高，核膜厚，核不规则折叠、锯齿状或奇异型，胞浆内多见分泌空泡，染色质呈粗颗粒状或者出现核仁。

1.3.3可疑恶性积液 炎症细胞中出现不典型上皮细胞，但不典型程度介于炎性和癌性之间。

1.3.4统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件分析，检测结果的差异性分析采用卡方(χ2)检验；差异具有统计学意义的标准为P<0.05。

2 结果

2.1制片质量评价

2.1.1传统制片 涂片杂质(如红细胞、粘液)较多，细胞数偏少，分布欠均匀，但细胞形态和结构清晰。

2.1.2液基薄层制片 细胞数量多，分布均一，细胞形态保持更完整，结构清晰，无重叠现象，血性干扰少。

2.1.3细胞蜡块制片 切片薄而均匀，背景清晰，细胞形态保持好，可见到部分细胞的分化特征(如柱状、立方、或角化)和特殊的排列方式如(乳头状、腺体样、角化珠样)。

2.2三种细胞学检查结果

126例渗出性胸腔积液标本，传统制片、液基薄层制片、细胞蜡块切片联合免疫组化染色分别检出恶性胸水28例、31例及62例，阳性检出率分别为22.2%、24.6%、49.2%。三种检测方法炎性、可疑恶性及恶性胸水的检出情况详见表1；传统制片、液基薄层制片、细胞蜡块切片联合免疫组化染色法漏诊率分别为56.9%，52.3%，4.6%，各方法恶性胸水检出率及漏诊率详见表2。

其中细胞沉渣石蜡切片结合免疫组化染色检出的62例恶性胸水中，61例为癌性胸水，包括腺癌53例，鳞癌6例，小细胞癌2例；来源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃肠癌3例；另有淋巴瘤1例。

表1 各方法病理结果检出情况n(%)

表2 各方法恶性胸水检出率及漏诊率n(%)

3 讨论

胸腔积液是临床常见的体征，按积液性状可将其分为漏出性和渗出性两类，前者病因相对简单，容易明确；后者原因多种多样，即可见于各种炎症，又可见于各种原发性或转移性肿瘤；而明确病因是准确有效治疗的前提。但在大量积液影响胸部影像学检查、其他检查又不能确定病因时，胸水细胞学检查几乎是临床医师明确病因的不二选择。因此，准确诊断胸腔积液的性质对其治疗及控制具有十分重要的临床意义[1]。为提高积液细胞学的确诊率，减少误诊漏诊，我科在2016年对不明原因渗出性胸腔积液采用传统制片、液基细胞学和细胞沉渣石蜡切片、必要时加做免疫组化染色的联合方法，明显提高了积液细胞学诊断准确率。

本研究结果显示，细胞沉渣石蜡切片加免疫组化染色方法的恶性胸水检出率达50%(63例)，敏感性达96.9%，明显高于传统涂片22.2%(28例)和液基细胞学制片24.6%(31例)，具有显著性差异；其漏诊率3.1%较细胞学涂片明显降低，两者相比结果差异性显著。此外由于细胞沉渣石蜡切片染色背景清晰，厚薄一致，细胞集中，分布均匀，核染色质结构清楚，可看到部分细胞的特殊形态(柱状、立方或多边形)和组织学结构(如腺样、乳头状、角化珠等)，有助于判断肿瘤组织类型，其可靠性高于传统和液基制片。尤其在必要时，可进行免疫组化标记和基因检测，对确定肿瘤分化方向和原发部位帮助极大；本组细胞沉渣石蜡切片结合免疫组化染色检出的62例恶性胸水中，61例为癌性胸水，包括腺癌53例，鳞癌6例，小细胞癌2例；来源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃肠癌3例；另有淋巴瘤1例。免疫组化标记对一些细胞数少、异形性不明显的病例尤为有用，本研究中有一例切片中仅见数个异形细胞单个散在或构成细胞小团，HE染色不能与增生的间皮细胞鉴别，但免疫组化染色显示TTF-1、Napsin-A(+)，MC、CR、Vim(-)，结合临床证明是来源于肺的腺癌，为临床医师选择治疗方案提供了坚实的诊断依据。可见胸水细胞沉渣石蜡切片是一种极有价值的体液细胞学检查方法，而且这种方法在所有病理科均可开展。

此外，我们还发现液基薄层制片比传统涂片的细胞形态保持更完整，结构更清晰，分布更均匀，重叠现象和血性干扰少，虽然恶性胸水检出率与传统制片没有明显优势(31例：28例， 24.6%：22.2%)，但可疑恶性胸水的检出率为26.2%，较传统制片法的12.7%明显提高，而且其保存液可以保存标本，便于重复检查，因此使用液基薄层制片法筛查体液良恶性优于传统制片法。不过传统细胞制片法已应用近百年，技术成熟，操作简单、方便，用时少而且经济，本组病例未发现假阳性，因此仍有很大的实用价值。然而对照细胞沉渣石蜡切片法，两者可疑癌的诊断率较高，分别为12.7%及26.2%，这些病例有时让临床无所适从。出现这种现象的原因除病理医生的诊断能力外，主要是因为：一方面胸腔积液中的恶性肿瘤细胞失去了原有组织学结构的依附，在浆膜腔内呈自由漂浮状态，又能依靠胸腔积液中的大量营养物质不断增生，因此细胞形态发生会很大变化，甚至可以与原发灶肿瘤细胞形态完全不一样[2]；另一方面胸腔积液时间较长(如脓胸、结核性胸膜炎时)，大量反应性增生的间皮细胞，可出现胞质内分泌空泡，细胞成团或呈三维立体结构或桑椹样结构等癌的特征，造成鉴别困难[3]。本组液基制片判断为癌细胞的31例和怀疑为恶性胸水的33例中，就各有1例经细胞沉渣切片证实为反应性间皮细胞增生。所以有时仅仅依靠细胞学形态来判断胸水中细胞的良恶性或胸水中恶性细胞的来源有很大难度。但这部分病例经细胞沉渣石蜡包埋切片加免疫组化染色方法就能较为轻松地做出判断。本组传统和液基薄层制片诊断的可疑癌16、33例，其中各有12、32例经沉渣石蜡包埋切片加免疫组化染色方法明确诊断为癌，间皮细胞反应性增生4例和1例。说明不管单独用液基薄层制片还是传统涂片，都会出现不同程度的漏诊和误诊，所以此两种方法只能作为筛查手段，明确胸腔积液的性质应采取多种诊断方法，同时结合临床特点，才有可能及时、准确地作出诊断，从而提高胸腔积液的诊断准确率[4]。

本研究分析表明，胸水细胞沉渣石蜡包埋切片可极大地提高胸水细胞学的确诊率，尤其是可以加做免疫组化染色，能进一步明确细胞的类型和性质、肿瘤细胞的分化方向和原发部位，亦可进行基因检测，是一种值得推广的方法[5,6]。收到体腔积液标本后，先用液基薄层法制片进行筛查，如发现中有癌细胞、可疑癌细胞、不明类型的异型细胞或较多上皮(间皮)细胞时，则加做细胞沉渣石蜡切片，再根据切片中细胞形态确定是否需要做免疫组化或基因检测。采用任意一种筛查方法和石蜡包埋切片法联合应用，既可最大限度地减少误诊漏诊，提高确诊率，也可减少不必要的检查，节约资源和成本；而且不需要病理科额外增添大型设备就可开展，值得推广。

[1]王洪娟,马云飞,许 人,等.恶性胸腔积液细胞因子方面的诊断进展[J].中国实验诊断学,2017,21(1):163.

[2]张爱华,赵 玮,王凌芬,等.浆膜积液恶性肿瘤细胞学诊断及鉴别诊断[J].河北医药,2001,23(10):751.

[3]Huang CC．Cytomorphological features of metastatic squamous cell carcinoma in serous effusions[J]．Cytopathology，2014，25(2):112．

[4]程 龙,辛 华,卢万朋，等.恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的原因分析[J].中国实验诊断学，2015,19(4):668.

[5]阎红琳,袁静萍,刘 琳,等.细胞蜡块结合免疫细胞化学在浆膜腔积液病理诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2016(12)：1414.

[6]Khan S,Omar T,Michelow P.Effectivenesss of the cell block technique in diagnostic cytopathology[J].J Cytol,2012,29(3):177.