高血压患者的红细胞分布宽度与早期肾脏损害和心室重构的相关性

葛培兵，耿金，张东营，张刚，谷阳

随着人类社会的进步和城市化进程的发展，高盐高脂膳食、工作生活压力、缺乏运动锻炼、肥胖、超重等不良生活方式使高血压的发病率不断上升。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一，同时其靶器官损害累及全身，可导致严重的并发症。红细胞分布宽度（RDW）是反映外周血循环中红细胞体积变异性的参数，以往常用作贫血的鉴别诊断[1]。近年来有研究发现，RDW与心血管疾病的发生发展相关[2-4]，但有关于RDW与早期肾脏损害、心室重构的相关性研究较少。高血压起病隐匿，可无特殊临床症状，早期肾脏损害和心室重构是其常见靶器官损害表现，尽早发现并积极干预，对改善高血压患者的预后有着重要意义。本研究旨在探讨RDW对高血压患者发生早期肾脏损害和心室重构的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年8月～2017年8月于淮安第一医院行冠状动脉造影术或冠状动脉CT，血管管腔狭窄＜50%的研究对象107例，按照《中国高血压防治指南》[5]中高血压的诊断标准，即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），分为高血压患者76例（高血压组）和非高血压者31例（对照组）。所有入选对象排除以下疾病：继发性高血压；糖尿病；先天性心脏病、心脏瓣膜病；发热和感染；甲状腺功能亢进、减退；急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死；急或慢性心力衰竭；脑卒中；恶性肿瘤；严重肝肾功能损害；血液系统疾病；自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 测量入选者的身高（m）、体质量（kg），并计算体质指数BMI（kg/m2）。

1.2.2 实验室检查 所有研究对象于次日清晨空腹，静息状态下坐位无菌采肘静脉血，在我院检验科行血常规、肾功能、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）检查。使用我国改良的简化MDRD方程[6]估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR[ml/min·（1.73 m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.234×年龄（岁）-0.179（女性×0.79）。按《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[7]，eGFR＜90 ml/min·（1.73 m2）为肾功能减退。

1.2.3 超声心动图检查 由一名经验丰富的超声医师采用飞利浦公司超声诊断仪，探头频率为2.0～3.5 MHz。对所有研究对象行超声心动图检查，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分数（LVEF）以及左室短轴缩短率（FS）。按 Devereux修正公式[8,9]计算左心室质量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04×[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-LVEDD3]+0.6，进一步计算出左心室质量指数（LVMI），LVMI（g/m2）=LVM/BSA。使用Stevenson公式计算体表面积BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体质量（kg）-0.1529。按左心室肥厚（LVH）诊断标准[5]，LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2为左心室肥厚。

1.3 统计方法 所有统计学处理均采用SPSS 19.0统计软件进行，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，计量资料的比较使用独立样本t检验。计数资料用百分比表示，比较采用χ2检验。IVST、LVPWT、 EF和FS呈非正态分布，使用四分位数P50（P25-P75）表示，使用Mann-Whitney U检验进行比较。使用Pearson进行相关性分析。使用受试者工作特征（ROC）曲线分析RDW的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及实验室检查结果比较 高血压组中男性33例，女性43例，年龄（59.86±10.53）岁，对照组中男性16例，女性15例，年龄（56.61±7.86）岁。两组入选者的年龄、性别、血红蛋白、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇比较无统计学差异（P＞0.05），高血压组BMI、eGFR、RDW水平高于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组超声心动图指标的比较 高血压组LVEDD、IVST、LVMI显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 RDW与eGFR、LVMI的相关性 RDW水平与eGFR明显负相关（r=-0.236，P=0.140），与LVMI明显正相关（r=0.468，P＜0.001）（表3）。

2.4 预测患者发生早期肾脏损害和心室重构的ROC曲线分析 把入选研究对象分为肾功能正常组与肾功能减退组，绘制ROC曲线分析RDW预测发生早期肾脏损害的价值，曲线下面积为0.623，95%置信区间为0.499～0.747，RDW 12.65%为最佳诊断分界点，灵敏度为58.1%，特异度为67.1%，正确诊断指数为0.252（图1）。把入选对象分为左心室肥厚组与正常组，绘制ROC曲线分析RDW预测发生心室重构的价值，曲线下面积为0.720，95%置信区间为0.577～0.863，RDW 12.55%为最佳诊断分界点，灵敏度为53.5%，特异度为87.5%，正确诊断指数为0.41（图2）。

表1 高血压组与对照组临床资料及实验室检查结果比较

表2 高血压组与对照组超声心动图相关指标比较

2.5 高血压影响因素的Logistic回归分析 以高血压为因变量, 性别、年龄、BMI、血红蛋白、肌酐、eGFR、FBG、LDL-C、RDW、LVEDD、IVST、LVPWT、EF、FS、LVMI为自变量，先行单因素分析对自变量筛选，结果显示，BMI、RDW、eGFR、LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI为高血压的相关影响因素（P＜0.05）。将上述相关因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BMI、RDW、IVST与高血压具有明显相关性（P＜0.05，表4）。

3 讨论

RDW是临床上反映红细胞体积变异程度的参数，常用变异系数表示。近年来越来越多的研究证实了RDW与心血管疾病之间有着密切的关系。有学者对24 h动态血压监测与RDW水平的相关性进行研究，结果发现，RDW水平与高血压患者的血压呈反杓型相关[10]。本研究也表明，与对照组相比，高血压组RDW明显升高，差异有统计学意义。目前关于RDW与高血压患者发生早期靶器官损害的相关性研究较少。从代偿到失代偿，从发现高血压到最终发生心血管事件，亚临床靶器官损害是极其重要的中间环节。在高血压患者中筛查出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，尽早干预、积极治疗具有重要的临床意义。

表3 RDW与eGFR、LVMI的相关性

图1 RDW预测发生早期肾脏损害的ROC曲线

图2 RDW预测发生早期心室重构的ROC曲线

表4 高血压影响因素的Logistic回归分析

肾功能的损害是原发性高血压常见的并发症之一。eGFR是一项判断肾脏滤过功能的重要指标，本研究中发现，高血压组与对照组相比，其肌酐水平并没有明显差异，但是eGFR水平已经有所下降。在出现明显的肾脏损害之前，许多高血压患者并没有特殊的临床症状，故对于eGFR的监测有助于尽早发现早期肾脏损害[7]。肾脏患者生存质量指导（K/DOQI）指南推荐我国学者提出的MDRD改良简化公式广泛用于临床肾脏病患者的GFR评估，MDRD改良简化公式是根据我国CKD患者临床资料，对简化MDRD方程进行校正，更符合我国的国情和人群特点[6]。本研究中结果表明，RDW水平与eGFR负相关，ROC曲线下面积为0.623＞0.5，提示其可作为早期肾脏损害的一项预测指标。

心室重构指心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，使心室腔大小、形态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响，是心力衰竭发生发展的基本病理机制，最终导致不可逆转的终末阶段[11,12]。因此，早期发现和抑制心室重构，可以降低心力衰竭的发生率，延缓心力衰竭的进展，降低患者的死亡率，改善患者的生活质量和预后。与心电图相比，使用超声心动图测量左心室质量指数（LVMI）对于诊断和筛查左室肥厚/重构具有更高的敏感性，可更加精确地量化评估心室重构情况，并对其几何结构和危险进行定义[8]。本研究中所有入选研究对象均行冠状动脉造影术或冠状动脉CT检查，排除可能存在的冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心室重构，减少假阳性误差。研究结果发现，与对照组相比，高血压组RDW水平与LVMI具有明显的正相关，ROC曲线下面积为0.720＞0.5，表明RDW可作为评估高血压患者发生心室重构的一项预测指标。同时，两个ROC曲线下面积均＞0.5，故可认为RDW可预测早期肾脏损害和心室重构的发生。

RDW与高血压病发病以及靶器官损害的确切机制尚无统一定论。有研究表明，高血压的发生进展过程中存在着炎症反应，促进一系列炎症因子和凝血因子的释放，同时这些因素通过不同途径影响红细胞的生成和凋亡，及红细胞的大小和脆性，从而导致RDW值的变化[13]。高RDW意味着平均红细胞体积增大和规模不同，降低红细胞变形性，增加红细胞的脆性，使血液粘度增加，导致高血压、心血管疾病的发生[14]。由此可见，RDW与高血压、心血管疾病的发生发展密切相关。本研究多因素logistic回归分析结果表明，RDW与高血压有明显的相关性，95%CI下限＞1，提示RDW是高血压的一项独立危险因素。

因此，检测高血压患者的RDW水平具有重要的临床意义，对评估早期靶器官损害情况有极高的预测价值，而且该检查简单、方便、快速，可为临床治疗方案的选择及患者病情的评估提供一定的参考，更好地管理和控制血压。本研究局限性在于回顾性研究，入选样本量不多，RDW作为长期随访指标对高血压患者发生早期靶器官损害的评估价值还需大型前瞻性研究进一步证实。

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