心率变异性和QT间期变异性与急性心肌梗死患者室性心律失常的关系研究

桑城，郝恒剑，许骥，史力生

急性心肌梗死（AMI）后出现的心律失常是引起猝死的重要原因。据文献报道，美国猝死患者中将近80%是由恶性室性心律失常（VA）所致，其中心肌梗死病史患者占20%左右[1]。电生理检查因其属有创操作而在临床应用中受限，心电图（EGG）检查为无创检查手段，虽然T波电交替、T波波峰至T波终点间期（Tp-Te）、心室晚电位等指标的阴性预测值较高，但敏感度不尽理想[2]，所以寻找更多的无创性指标来预测VA的发生是临床医生十分关心的课题。AMI伴发VA时可出现明显的心电图QT间期变化，反映了心室肌复极的不一致性与电不稳定性。目前对QT间期离散度的研究较多，而缺乏对QT间期变异性（QTV）的研究。为此，本研究对QTV和心率变异性（HRV）与AMI患者发生VA的关系作了探讨，以期对心肌梗死后VA的预测及防治提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 AMI组：选择2015年3月～2017年1月于首都医科大学宣武医院心脏科住院的75例心电图急性ST段抬高型心肌梗死患者，依据美国心脏学会（AHA）与世界心脏联盟（WHF）2007年心肌梗死标准，男性43例，女性32例；年龄47～76岁，平均65.1±7.9岁。对检查出的VA按Lown's标准分级[3]分为亚组：Lown's 1～2级组21例与Lown's 3～5级组54例。本组均行临床生化、EGG、Holter及心脏彩色多普勒检查。排除器质性心脏病、肺性心脏病、风湿性瓣膜病等其它疾病、先天性长QT综合症、心律型室性心律失常、电解质紊乱及近期内服用过抗心律失常药者；依从性差或者拒绝参加研究者。正常对照组：同期50例体检健康者，男性27例，女性23例；年龄32～68岁，平均59.7±8.4岁，心脏查体、心电图检查、透视均正常，无器质性疾病，两组患者年龄、男性比例组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 研究方法及评价指标 使用美国GPHolter监测HRV和VA，HRV包括24 h正常R-R间期的标准差（SDNN）、24 h连续5 min正常R-R间期标准差的均值（SDNNindex）、24 h连续5 min正常R-R间期的标准差（SDANNindex）、相邻正常R-R间期差值的均方根（rMSSD）。VA采用Lown标准[3]进行分级，无室性早搏为0级，室性早搏每小时＜30次为1级，室性早搏每小时＞30次为2级，多源性室性早搏为3级，室性早搏成对连发或3个及以上连发为4级，RonT型室性早搏为5级。以三通道中QT间期最长通道为测量通道，以QRS波起点到T波终点与等电位线的交点为QT间期，24 h每小时整点取7.8 s心电图，测量每个QT间期，并取其均值，QTV即为24 h QT间期的标准差。昼夜段时间划分：日间8:00～22:00，夜间22:00～08:00。1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析处理数据，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组与正常对照组HRV比较 AMI组SDNN、SDNNindex、SDANNindex、rMSSD均明显低于正常对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 AMI组与正常对照组QTV比较 AMI组24 h QTV、DayQTV、NightQTV均明显低于正常对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 Lown's 1～2级组与Lown's 3～5级组比较 Lown's 3～5级组除rMSSD外，其它SDNN、SDNNindex、SDANNindex均明显低于Lown's 1～2级组（P＜0.05），Lown's 3～5级组24h-QTV、Day-QTV明显低于Lown's 1～2级组（P＜0.05），Night-QTV无明显差异（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

心肌梗死患者室性期前收缩可触发致命性VA[4]。当自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性的协调失衡时，心血管系统功能将出现明显紊乱，从而引发严重心律失常。

表1 AMI组与正常对照组HRV比较

表2 AMI组与正常对照组QTV比较

表3 Lown's 1～2级组与Lown's 3～5级组比较

HRV是评估心脏自主神经活动的量化指标，可随着交感神经活动的减弱或迷走神经活动的增强而增高[5]。AMI合并VA患者的HRV减小，说明处于支配心脏自主活动的迷走神经活性减弱，而交感神经兴奋增强的病理状态，这种病理状态表现了心脏自主神经功能紊乱，会发生心室肌复极的不一致性与电不稳定性，从而容易促发VA的发生[6]。

存在争议的是，虽然目前多数学者赞同HRV是定量评估自主神经的有效指标，但仍有部分学者认为，HRV反映的是窦房结水平的自主神经调节，一些指标的减小并不能反映瞬时恶性VA的发生[7]。本研究结果显示，AMI患者中反映总体自主神经张力的SDNN明显减小，反映交感神经活性的SDANNindex明显减小，反映迷走神经活性的rMSSD亦明显减小，与既往研究相符；不同Lown's标准分级比较，Lown's 3～5级组的SDNN、SDNNindex、SDANNindex均明显低于Lown's 1～2级组，提示HRV变化与VA的发生有关，其减低幅度与VA严重程度一致。rMSSD无明显差异，分析原因，一方面可能为室性期前收缩程度主要与交感神经活性的强弱有关，另一方面可能为本研究样本数较少的缘故。

心室复极表现不一致或不稳定被认为是引发心源性猝死的一个原因，而通过心电图QT间期的变化能够反映心室复极的情况。研究发现，猝死前发生室性心动过速或心室颤动，相邻的心室复极时间有差异[8]。动物实验亦发现，动作电位不均可导致心室颤动的阈值减小，标测技术往往很繁琐，而通过EGG测量QT间期则方便得多[9]。有关QT间期离散度的研究较多，但限于其在理论及方法上有失严谨，对其的争议较多[10]。为此本研究通过QTV反映QT间期的变化，结果显示，AMI患者的QTV明显减小，且Lown's 3～5级明显低于Lown's 1～2级，白天QTV长于夜间，提示AMI患者VA的发生与QTV变化有关，QTV缩短将会增加VA的发生风险及严重程度。目前对其中的机理尚不清楚，可能为梗死时部分心室肌细胞变性或坏死，细胞膜通透性改变，心室肌细胞兴奋程度减弱，动作电位第3相位延长，从而造成心室肌的相对不应期延长，而这极易引发VA发生。

本研究也存在样本量小、入组患者药物治疗不是完全充分等问题，如能给与更强干预，随访患者心电活动改善则能更好的推进研究。综上，AMI患者的HRV和QTV随着VA严重程度的增加而明显减低，相关性明显，有可能在今后成为心肌梗死后室性心律失常的预测指标。

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