冠状动脉支架术后支架内及下肢动脉血栓形成1例

聂毛晓，雷占顺，赵全明

急性冠状动脉支架内血栓形成是指发生于冠状动脉介入术（PCI）术后24 h内支架部位的血栓形成，是经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗最严重的并发症之一。急性支架内血栓的发生率报道不一，约0.4%～0.6%[1]。造成急性冠脉支架内血栓形成的原因很多，常见的有：冠状动脉病变、技术操作及药物等因素。既往急性支架内血栓形成的病例报道较多，但急性支架内血栓形成继发下肢动脉血栓形成的病例较少，本文报道1例冠脉支架植入术后24 h内先后出现了支架内形成及下肢动脉血栓形成的病例。

1 病例

患者男性，64岁，主因“发作性胸闷、胸痛13年，再发1月”于2017-4-18入院；患者于9年前有6枚支架植入史；既往高血病史30年。患者于入院后在局麻下行经右桡动脉穿刺冠状动脉造影术，造影结果显示：左主干（LM）、前降支（LAD）及左旋支（LCX）原支架通畅，右冠脉（RCA）弥漫性狭窄，最重处狭窄＞90%，原支架内狭窄60%，远端70%狭窄（图1）；于RCA近段植入Resolute integrity 3.5 mm×15 mm支架1枚，造影显示RCA近段狭窄解除，但出现支架近段造影剂滞留，考虑血管壁夹层，于该处植入ENDeavor Ressolute 4.0 mm×15 mm支架1枚，造影显示RCA狭窄解除，夹层完全覆盖，前向血流TIMI 3级，手术顺利结束。

图1 右桡动脉穿刺冠状动脉造影术

术后6 h，患者突然出现持续性胸痛、胸闷、憋气，急查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高，考虑出现急性支架内血栓形成可能，急行局麻下经右股动脉穿刺冠状动脉造影检查，发现右冠状动脉近段血栓形成、闭塞（图2），决定对血栓行球囊扩张，先后用SPRINTER LEGEND 2.5 mm×15 mm球囊及TERUMO 4.0 mm×10 mm球囊予以扩张，造影显示RCA闭塞解除，前向血流TIMI 3级（图2），患者胸痛、胸闷症状明显缓解。

患者于第二次术后15 h出现右下肢疼痛、麻木，呈持续性，查体发现右足背动脉未扪及搏动，下肢血管超声示：右股浅动脉近段血栓形成，前向血流消失；立即决定局麻下行经左股动脉右髂动脉造影检查。结果示股浅动脉开口狭窄＞80%，股浅动脉近段血栓形成、闭塞，前向血流消失（图3A）。送JR4.0GC至右髂动脉开口，用PILLOT 150导丝在FINECROSS微导管支撑下送至股浅动脉远段，先后以2.0 mm×15 mm SPRINTER LEGEND、NC SPRINTER 4.0 mm×12 mm球囊反复扩张股浅动脉病变处，送Medtronic Export aspiration cather抽吸导管至股浅动脉反复抽吸，抽出少许散碎血栓，后经抽吸导管注入糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂5 ml，于股浅动脉开口狭窄处植入ENDeavor Ressolute 4.0 mm×30 mm支架1枚，造影示股浅动脉狭窄解除（图3B），术后患者感右下肢麻木、疼痛明显缓解。术后48 h复查下肢血管彩超示支架血流通畅。患者出院后坚持口服阿司匹林及替格瑞洛等药物，术后30 d随访时无缺血及出血事件发生。

图2 右股动脉穿刺冠状动脉造影检查

图3 左股动脉右髂动脉造影检查

2 讨论

研究证实急性支架内血栓形成是由多种因素共同作用而成，患者血管病变越弥漫血管越易成角，对此类病变进行球囊预扩张时，易造成严重的内膜撕裂或夹层，增加手术风险；一方面，血管内膜损伤易激活血小板，诱发血液高凝状态，促进血栓形成；另一方面，内膜撕裂或夹层需增加支架植入的数量，增加个数及增长长度，血管收缩力减弱，支架远端血流缓慢、淤滞，使血栓形成风险增大，导致支架内血栓形成[2-4]。本例患者造影过程中可见右冠弥漫性性病变，球囊扩张过程中发生了右冠近段管壁夹层，而后给予了支架覆盖夹层处理。血管壁夹层及增加植入的支架可能是本例患者急性支架内血栓形成的原因。

术前及术中是否给与充分的抗凝、抗血小板治疗，是支架内血栓形成的重要因素之一[5]。本例患者术前连续多日服用阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d进行治疗，且术前给予硫酸氢氯吡格雷300 mg的负荷剂量，术后给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂持续静滴。患者入院后相关检查示：腺苷三磷酸（ADP）诱导的血小板聚集率57.3%，花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率6.8%。血栓弹力图（TEG）显示ADP抑制率为0，MA（ADP）66.4 mm，氯吡格雷基因型检测为中代谢型，实验室检测结果均提示氯吡格雷低反应。本例患者血栓形成考虑与硫酸氢氯吡格雷低反应也有一定关系，故术后换为抗血小板效果更强的替格瑞洛。

下肢动脉急性血栓形成临床表现为患侧下肢麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失，严重者可导致下肢动脉缺血、坏死。本例患者于术后21 h后突然出现右下肢麻木、疼痛，查体发现右侧足背动脉搏动消失，下肢血管彩超检查示：右股浅动脉近段血栓形成，前向血流消失；下肢动脉血栓传统的治疗方法是外科手术取栓，但随着介入技术的进步，对于下肢动脉硬化狭窄合并急性血栓形成介入治疗不仅可去除血栓，且同时解决血管狭窄的问题[6]。本例患者下肢血栓形成原因，考虑有以下可能：①在冠脉支架内血栓形成的基础上，造成全身血栓负荷增加；②患者全身动脉粥样硬化病变较重，下肢动脉严重狭窄；③术后右下肢穿刺部位持续加压包扎，局部血流缓慢，增加血栓形成的风险。本例患者经紧急介入治疗后，患者右下肢症状明显改善，30 d随访未见并发症出现。

急性支架内血栓形成是PCI术后危及生命的并发症，紧急行PCI清除血栓、开通血管是最佳方法。对于急性下肢血栓形成的患者，介入治疗不仅可解除血栓闭塞，且可对狭窄部位的血管行支架治疗。本例患者经历两次不同部位的急性血栓形成，经过及时合理的处理，最终预后较好。

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