尼可地尔改善急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者PCI术后血流动力学的研究

王刚，孙志军，蒋博

急性前壁心肌梗死病情凶险，往往影响左心功能，给患者的预后造成诸多影响。当今经皮冠状动脉介入术（PCI）时代，单纯冠状动脉（冠脉）再通在很多导管室均能实现，但PCI术中动脉粥样硬化性微血栓致使远端微血管缺血以及内皮功能紊乱，再灌注时大量中性粒细胞及血小板进入微循环堵塞微血管，释放的各种缩血管物质导致远端微血管痉挛[1]，出现严重的再灌注损伤。因此冠脉微循环障碍对患者预后的影响不容忽视，尼可地尔作为一种新型的改善微循环药物已经广泛应用于临床，本研究旨在探讨尼可地尔对急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择中国人民解放军总医院监护室于2015年2月～2017年2月间收治的急性前壁心肌梗死患者120例，平均年龄65.28（61.25±8.72）岁，随机分为对照组（n=60）和尼可地尔组（n=60）。纳入标准：①符合急性前壁心肌梗死诊断标准，且Killip分级≥Ⅱ级；②左室射血分数（LVEF）：30%～40%；③均行急诊介入治疗，开通罪犯血管；④签署知情同意书。排除标准：①合并机械并发症；②既往心力衰竭病史；③严重肝肾功能不全；④收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予常规利尿、扩血管等治疗，尼可地尔组在常规治疗的基础上加用尼可地尔（12 mg 京四环科宝），术前以4 mg静推，再以6 mg/h持续静滴24 h。

1.2.2 冠脉血流及心肌灌注评价 ①TIMI血流分级：0级：闭塞动脉远端完全无血流；1级 ：少量造影剂通过闭塞血管，冠脉远端无充盈；2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但超过3个心动周期；3级：3 个心动周期内能够完全再灌注。②TIMI心肌灌注（TMPG）分级：0 级为心肌完全无充盈及滞留；1级为有少量灌注，但不能自微血管排空，下一体位造影仍可见；2级为造影剂充盈延迟；滞留2～3个心动周期仍可见；3级为正常充盈微血管，2～3个心动周期完全排空。 ③判断无复流标准：术后TIMI血流＜3级，或尽管3级，心肌呈色为0或1级.

1.2.3 脉搏指示连续心输出量（PICCO）监测仪应用PICCO（德国Pulsion公司）连续监测心指数（CI）、全心舒张末容积指数（GEDI）、全身血管阻力指数（SVRI）7 d，比较治疗前与治疗后第7 d的各指标。PICCO监测技术相对微创，能够做到床旁实时监测患者血流动力学和心功能。它结合了经肺热温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术，通过注射冰盐水获得标准系数，再通过相应计算得到血流动力学参数。

1.2.4 彩色多普勒与血浆脑钠肽（BNP） 应用SIEMENS Cypress超声显像仪测量治疗前及用药后第7 d的LVEF值；应用免疫定量分析法监测患者用药前及用药后第7 d BNP的变化。

1.2.5 效果判定 分析治疗前后心功能Killip分级变化，分为无效、有效和显效。有效：心功能增加1级；显效：心功能增加≥2级；无效：心功能无增加或加重，甚至死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的年龄、性别、体重、危险因素等基线资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 术后即刻冠状动脉血流 两组患者手术成功率均为100%，观察组TIMI血流分级和TMPG分级均优于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 两组患者血流动力学参数比较 两组患者治疗7 d后与治疗前比较，GEDI、CI、SVRI值的改变均有统计学意义，且治疗后尼可地尔组患者的各指标较对照组患者也明显改善，差异均具统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者LVEF及BNP比较 两组患者治疗7 d后与治疗前比较，LVEF和BNP值均明显改善，差异有统计学意义；且尼可地尔组治疗后的LVEF和BNP较对照组明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.5 两组患者治疗效果比较 对照组显效18例，有效21例，无效21例；尼可地尔组显效27例，有效29例，无效4例。与对照组患者相比，尼可地尔组的总有效率显著升高（93.33% vs. 65.00%，P＜0.05）。

3 讨论

尼可地尔作为一种硝酸酯与ATP敏感型K2+通道开放剂的化合物，已广泛应用于心脏疾病中。研究发现尼可地尔在急性心肌缺血和再灌注损伤时产生了两种不同的保护效果：一是通过药物性缺血预适应产生心脏保护作用；二是抑制氧自由基介导的心肌顿抑[2,3]。首先，尼可地尔通过类硝酸酯作用舒张容量血管，回心血量减少，降低了心脏前负荷；其次，尼可地尔通过促进钾通道开放，钾离子外流增加，钙离子内流减少，微小冠状动脉扩张，患者心肌灌注和心功能从而得到改善[4]。本研究结果表明PCI术中给予尼可地尔可改善心肌梗死患者冠脉血流、心肌灌注（表2）。

表1 两组患者基线资料的比较

表2 两组患者 TIMI 血流分级和 TMPG 分级的比较（n，%）

表3 两组患者血流动力学参数比较

表4 两组患者LVEF和BNP比较

本研究显示在急性心肌梗死再灌注治疗后第7 d时，尼可地尔组患者的LVEF、CI和BNP明显高于对照组，而GEDI、SVRI低于对照组，这是由于左室收缩功能和血流动力学改善的结果（表3～4），本研究结果与之前其他的临床研究结果一致[5]。本研究团队认为该结果可能与以下机制有关：①急性心肌梗死患者导致大量心肌顿抑，尼可地尔通过开放细胞线粒体膜上的钾ATP通道促进细胞内钾离子外流，抑制细胞膜电压依赖性钙离子通道，减轻缺血造成的细胞钙离子超负荷，促进三磷酸腺苷的生成，缓解缺血对心肌的损伤，使顿抑心肌逐渐恢复收缩功能；②尼可地尔可扩张冠脉主血管和微血管、缓解冠脉痉挛、改善冠脉血管的内皮功能，稳定斑块，延缓斑块进展[6,7]；③尼可地尔可改善患者血流动力学，逆转心肌缺血引起的心室重塑，通过心肌缺血预适应、降低交感神经兴奋改善心功能[8-12]。

本研究的创新点是采用了PICCO（脉搏指示连续心排量）微创监测手段，可重复性强，能够实时、连续、动态监测患者血流动力学，同时还能监测到患者肺水指数等容量指标，精确掌握心衰患者前后负荷情况并指导补液或利尿治疗，大大增加了研究数据的可靠性和治疗的针对性[13,14]。

总之，尼可地尔在急性前壁心肌梗死患者急诊PCI术前及术后短期静脉给药可改善AMI患者的微循环状态，减轻心肌再灌注损伤，改善PCI术后血流再灌注，减小心肌梗死面积，有助于提高LVEF，促进心功能恢复[15]。但限于本研究的样本量不大，作为单中心研究可能有其局限性，有必要开展多中心、大规模临床试验来更进一步验证尼可地尔作为辅助药物对急性前壁心肌梗死患者PCI术后近期及远期预后的影响[16]。

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