心房颤动患者药物治疗后显性预激1例

吴金春，常荣

1 病例

患者女性，53岁，主因“间断心悸5年，频发1年，加重1 d”为主诉入院。患者5年前无明显诱因出现心悸、气短等不适，持续约几分钟至1小时不等，发作时于外院行相关检查，诊断为“心律失常 阵发性心房颤动”，治疗后症状好转（具体治疗不详），而后症状反复发作，均可自行好转，未曾进一步诊治。1年前症状发作频繁，再次就诊外院，予以普罗帕酮片200 mg，3/d控制心室率，华法林抗凝治疗，发作频次减少，1月前诊所随访，心电图提示“正常心电图”，遂停服普罗帕酮片及华法林。1 d前患者无明显诱因心悸症状再次出现并明显加重，持续不缓解，伴胸闷及憋气，无头晕、意识丧失，无肢体活动障碍，无腹痛、腹泻等，遂来急诊，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率150～160 次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，其余未见明显异常。初步诊断：心律失常 阵发性心房颤动，予以西地兰0.4 mg静推，30 min后心率未见明显下降，给予胺碘酮150 mg静推，将胺碘酮以1 mg/kg/h泵入，监护逐渐间断出现宽QRS波，考虑“房颤伴差传”，心率逐渐加快，血压降至80/40 mmHg，监护示宽QRS波心动过速，急查心电图可见于QRS波起始部可见明显δ波，提示“房颤合并预激综合征”，遂停用胺碘酮，予以100 J同步直流电复律1次，心律平70 mg静推后持续泵入，心率下降，转为窄QRS波心动过速，仍为心房颤动，遂收住院。完善相关检查，其肝肾功能、凝血、电解质等均未见明显异常，心脏彩超显示：左房扩大，前后径43 mm，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室射血分数（LVEF）48%。建议行心律失常射频消融治疗，患者及家属拒绝手术，经反复交代病情后，仍要求出院。

2 讨论

心房颤动（房颤）合并预激是临床常见的心律失常之一，发生率为11%～39%，易引起过快心室反应，转为心室颤动（室颤），十分凶险，属恶性心律失常范围。房颤合并预激时，一方面由于房颤时心房排血功能下降及快速的心室率，有效循环血量明显下降；另一方面，由于预激旁道的存在，快速的房颤波直接通过旁道激动心室肌，进一步加快心室率，降低心排血量，当平均预激性RR间期≤250 ms或最短预激性RR间期≤180 ms者，极易恶化为室速、室颤，引起心源性休克甚至死亡[1,2]。该患者在救治过程中，心电图提示为房颤伴快速心室率（图1），予以西地兰静推后心室率未明显下降，但心功能尚可。由于患者应用西地兰后，房室结传导延迟，隐性预激逐渐明显，间断出现宽QRS波心动过速，此时误诊为是房颤合并差异性传导。因心室率控制不佳，后续予以胺碘酮治疗，胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期[3]。因此，该患者房室结进一步抑制，预激旁道前传逐渐加强，出现显性预激（图2），引起极快心室率，血压下降，及时行电复律后病情控制（图3）。分析得出：该患者心肌内存在预激旁道，但旁道前传功能差或不应期较长，一般情况下不表现为显性预激，当药物抑制或阻断房室结后，旁道才能充分前传，表现为完全预激。

图1 间歇性预激

图2 显性预激伴快速心室率

图3 电复律后呈窄QRS波心动过速

对预激综合征合并房颤患者的处理上，首选电复律。药物治疗时禁用抑制或阻断房室结，缩短旁道不应期的药物，如腺苷（包括ATP）、洋地黄类（如西地兰、地高辛）、非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）、β受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克）等，此类药物可使心电信号经过旁道传导，直接激动心室，使得心室率变得更快，甚至可能触发室颤危及生命[4]。静脉给予胺碘酮也可能促进旁路下传，有心室率增快甚至诱发室颤的风险，2014年美国心脏病协会房颤指南将此种情况禁用静脉胺碘酮，但口服胺碘酮用于长期治疗时可减慢或阻断旁道的传导。

该病例诊治经验如下：①预激综合征合并房颤心电图具有“乱、快、宽”等特点，即心房颤动特点，P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不等；心室率快＞180 次/min及以上，心率过快时由于不应期进一步缩短，反而显得似乎整齐；旁道前传占优势时，QRS波群起始部可见δ波。②结合病史与其它心律失常的鉴别诊断，特别与室性心动过速或室上速合并差传的鉴别。③掌握各种抗心律失常药物的作用机制，当用药后心电图发生变化时，需综合考虑分析，抓住心电图变化的“蛛丝马迹”，根据临床指南用药。④预激综合征合并房颤伴血液动力学改变时，首选电复律治疗。⑤为避免患者发生心脏恶性事件，应建议预激综合征患者尽早行电生理检查及射频消融治疗。

[1] Pappone C,Vicedomini G,Manguso F,et al. Risk of malignant arrhythmias in initially symptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome:results of a prospective long-term electrophysiological follow-up study.[J]. Circulation,2012,125(5):661-8.

[2] 魏芳,李晶洁. 预激综合征合并心房颤动机制的研究进展及展望[J]. 心血管病学进展,2013,34(2):210-3.

[3] 李晓霞,杨玲伶,蔡高军. 预激综合征合并心房颤动的心电图分析[J]. 实用心电学杂志,2015,24(5):338-40.

[4] 国媛媛,王铁锚. 预激综合征合并心房颤动伴晕厥1例[J]. 内科急危重症杂志,2016,22(1):79-80.