创伤性脑损伤围手术期管理的研究进展

刘权，曾俊

(1.成都医学院第一附属医院急诊科；2.成都医学院，四川 成都 610500)

创伤性脑损伤是一种破坏性极大的中枢神经系统损伤，全世界每年有大约1 000 万人因创伤性脑损伤住院治疗或死亡[1]，给各国带来了较为沉重的经济和社会负担。创伤性脑损伤是一种意外性和破坏性疾病，是由外伤引起的脑组织损伤，它包括两个方面，一是创伤部位的直接损伤，二是创伤后缺血缺氧、钙通道异常和脂质过氧化等病理过程所介导的继发性损伤。创伤性脑损伤的发病率仅次于四肢伤，但病死率却居于首位。做好围手术期的有效治疗，对减少并发症的发生、提高治愈率、降低致残率及死亡率尤为关键。目前，国内外许多专家学者都对颅脑创伤进行了广泛而深入的研究，且取得了明显成效。本文就近年来创伤性脑损伤的围手术期管理研究进展作一综述。

1 血压和氧饱和度

对于颅脑外伤的患者，维持循环血压与氧饱和度的正常至关重要。创伤性脑损伤后，脑的氧供减少，形成脑水肿，同时可引起颅内压增高和脑灌注减少，进一步加重脑功能损害，导致恶性循环，其中，低氧血症是中心环节[2-3]。Manley等[4]对脑外伤患者研究分析表明，严重缺氧的颅脑外伤患者减少氧供，将明显增加其后遗症的发病率和死亡率。并且低氧血症的幸存者均严重残疾。血压过低与氧供不足都将明显影响颅脑损伤患者的预后，增加继发性脑损害的发生率。造成继发性脑损伤最重要的问题之一是颅内压升高。持续颅内压增高或颅内压>40 mmHg，将导致脑灌注减少，导致脑组织缺血缺氧[5]。因此，应避免或迅速纠正颅脑外伤患者合并低血压和低氧血症，以避免死亡或继发性不可逆脑损害的发生。要注意保证有正常的氧合和收缩压>90 mmHg，以保证足够的脑灌注压。同时，应避免药物可能诱发的低血压发生。

2 过度通气

过度通气(以PCO2≤25 mmHg)应用于颅内压高的患者的治疗已经有20余年。过度换气刺激脑血管收缩，导致脑血流量减少和缺血，从而可以降低颅内压。虽然这项措施是值得推荐的，可以及时降低颅内压，但是不推荐预防性使用。1992年有学者对重型颅脑外伤患者24 h脑血流量监测显示，超过30%的患者脑血流显著减少。由此推论，长期过度通气将能明显减少脑组织灌注。将重型脑外伤患者随机分成两组，经过6个月的观察比较，长期(5 d)过度换气组患者(PCO2=25 mmHg)，比另1组维持PCO2=35 mmHg的类似患者恢复差[6]。目前，短时间的过度换气对机体的影响所知甚少，还需要更多的基础研究。因此，脑外伤指南建议过度换气不能使用在所有的第1个24 h后重度脑外伤，因为在这段时间内，多数患者的脑血流量已经有明显下降。

3 高渗性药物的应用

高渗性药物通过在血浆和脑组织与脑脊液之间形成渗透压梯度，从而使脑组织区域脱水，以达到降低颅内压的目的。临床上常用的药物有甘露醇、高渗盐水等。普遍认为，甘露醇通过升高血浆渗透压而降低脑组织的含水量，从而达到降低颅内压目的。有研究[7]认为，它可能通过暂时血液流变学的改变，使得血液稀释及血液黏稠度下降，脑血管反射性收缩，脑血流量减少，这种机制常常被认为是甘露醇快速降低颅内压的证据。甘露醇还产生渗透性利尿，通过肾脏将水分排出体外，用药后几个小时效果仍然存在[8]。

高渗盐水的应用与降颅压的治疗日趋普遍，其作用机制为通过增加血脑屏障两边的渗透压梯度，使脑组织产生渗透性脱水，脑组织中多余的水分进入血管内，从而改善血压与脑灌注压[9-10]。Zornow[11]认为，目前还尚不清楚高渗盐水连续输注或单剂量给药是否是最有效的，也尚无足够的证据来支持高渗盐水可以作为防治脑外伤颅内压(intracranial pressure，ICP)升高的常规用药。还需要有更多基础与临床研究来确定甘露醇与高渗盐水降颅压的相对有效性。

4 亚低温治疗

30～35 ℃的亚低温治疗对创伤性脑伤有一定的保护作用，有研究[12]指出，亚低温治疗可能是通过阻断炎性因子，而从转录水平下调细胞间黏附分子-1的表达，进而减少伤灶区脑组织中的中性粒细胞的积聚和浸润，从而减轻创伤性脑损伤后伤灶区脑组织中的炎性反应所介导的继发性脑损害。低温持续时间与死亡率可能有一定的相关性，48 h以上亚低温治疗能显著降低脑外伤患者死亡率。但是，目前尚没有1项随机对照试验直接表明亚低温治疗能改善脑外伤患者并发症发病率或死亡率。脑外伤亚低温治疗的研究，虽然有数据显示在治疗组受试者亚低温治疗更有利，但治疗组和对照组的死亡率差异无统计学意义[13-14]。

5 镇静止痛药物的应用

颅脑外伤患者镇静止痛药物的应用理论基础在于，有效的镇静止痛有助于减少患者的疼痛和躁动，从而可以进一步减轻因颅内高压引起的头痛和机械通气等辅助治疗引起的不适[15]。有时镇静和镇痛剂的使用，也有助于控制麻痹难治性ICP升高。最常用药物是吗啡硫酸盐，通常与苯二氮卓类和丙泊酚合用。Kelly等[16]随机对脑外伤患者使用吗啡硫酸盐或丙泊酚镇静的研究表明，使用异丙酚3 d后，脑外伤患者ICP控制明显改善。但是，能否降低其并发症发病率和死亡率尚不明确。巴比妥类药物也常用在难治性ICP升高的重症脑外伤的治疗。巴比妥类能显著降低颅内高压，并且作用时间长，从而可以减少脑代谢，抑制兴奋性神经元，产生神经保护作用[17-19]。但是，有学者通过循证医学随机审查了3个巴比妥类药物的临床试验发现，没有明确的证据表明巴比妥类药物能改善严重脑外伤患者的预后。他们还认为，巴比妥类药物引起低血压反应大于降低ICP的有效作用。

虽然镇静剂和止痛药广泛使用于控制颅内压的治疗，但是却没有明确的随机对照试验的研究支持它们对脑外伤病人的预后有积极影响。

6 营养支持

尽管绝大多数脑外伤患者经常处于昏迷状态，但是机体却处于高代谢状态，能量需要约是正常状态下的1.4倍[20-21]，营养不良将严重影响患者的病情转归及预后。有研究表明，受伤后营养摄入不足两周及以上的脑外伤患者，其死亡率显著高于营养摄入充分的患者(7 d以上)[14]。还有研究表明，脑外伤患者早期足够的营养支持可以显著减少感染及其他并发症的发生[20]。除保证脑外伤患者营养支持外，血糖控制也非常关键。Lam等[22]观察研究血糖对中重度脑外伤患者的临床过程的影响，结果认为，重型颅脑损伤患者血糖水平持续超过200 mg/dL将引起脑神经不可逆的损伤。因此，对于颅脑损伤的患者，维持正常的血糖水平，对防止缺氧损伤尤为重要。

7 深静脉血栓的预防

脑外伤患者深静脉血栓栓塞发生率相对较高，深静脉血栓形成可导致肺动脉栓塞，从而引起患者猝死。因此，有效的预防深静脉血栓尤为重要。但是，深静脉血栓/肺栓塞的抗凝治疗会增加神经外科各类手术的风险。通过机械压迫和应用低分子量肝素防止深静脉血栓/肺栓塞对降低血栓发生率似乎均有效，但是否有一个显着性统计学差异尚不清楚。并且，目前没有明确的建议提出何时使用药物进行深静脉血栓形成的预防是最安全有效的[23]。Norwood等[24]对150例脑外伤患者研究表明，受伤或者手术后24 h后给予低分子量肝素，可明显降低预防深静脉血栓形成的发生率，但会增加4%的血肿进行性扩大的风险。这项研究表明，早期预防并减少深静脉血栓的危险的同时，也可能增加颅内血肿的风险。

8 防止癫痫发作

对脑外伤患者进行癫痫的防治是非常有益的。脑外伤患者急性癫痫发作可导致颅内高压及脑组织缺氧，从而引起脑组织损害[25-26]。能引起脑外伤患者创伤后癫痫发作的因素有：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10分、脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿、凹陷性颅骨骨折、脑穿透伤和脑外伤24 h内癫痫发作[25]。因此，正确及时地评估脑外伤患者是否需要接受预防性抗癫痫治疗是十分重要的，预防性抗癫痫药物的使用能有效的防止创伤后早期癫痫的发作，但临床试验[27-29]显示，其并不能降低创伤后癫痫的发病率。研究[30]表明，受伤后2 min内注射利莫那班可以有效降低创伤后癫痫的发生率，虽然在临床使用上还有难度，但这表明创伤后癫痫的预防是有可能的。Temkin等[25]通过随机双盲安慰剂对照试验，比较了苯妥英钠在早期和晚期创伤后癫痫发作的作用，发现在应用苯妥英钠治疗的患者，早期创伤后癫痫发作明显减少，但是晚期创伤后癫痫发作没有明显变化。同样，早期创伤后癫痫的预防并没有改变死亡率曲线或患者的预后效果。因此，颅脑外伤救治指南建议创伤性脑损伤后1 周应常规预防性使用抗癫痫药物。

绝大多数学者将癫痫发作定义为一次临床事件，却没有提及创伤性脑损伤后的患者也可以进行无抽搐性电休克治疗癫痫发作。还需要更多的研究与连续脑电图监测，以获得关于脑外伤患者癫痫防治更全面的了解和更明确的建议，让早期和晚期创伤后癫痫得到更多预防方法。当然，也需要评估新一代抗癫痫药物对颅脑创伤癫痫发作的预防效用和对认知功能的长久影响。

创伤性脑损伤患者围手术期的管理在不断的科学条理化，虽然许多传统疗法对脑外伤治疗的作用依旧重要，但新的研究始终如一的在推动监护标准的完善。因此，如何更好地对脑外伤患者实施围手术期管理，减少并发症发生，提高治愈率，降低死亡率及致残率，还需要进行更多的研究。

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