甲状腺手术中喉返神经监测故障的原因分析及处理对策

何敏芝

(杭州市第一人民医院 手术室，浙江 杭州 310006)

甲状腺疾病是内分泌系统最常见的疾病之一，检出率逐年增高且采用手术治疗的患者也日益增加[1-3]。喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症[4-5]，其发生率为0.3%～18.9%，在甲状腺癌手术、再次手术、甲状腺全切术中损伤率更高[6-7]。近几年，外科医生在甲状腺手术过程中借助神经监护设备对喉返神经进行实时监测，有效降低了喉返神经的损伤率[7]。但是，甲状腺术中神经监测系统在临床应用和推广普及中也存在一定的故障发生率，文献报道可达3.8%～23.0%，IONM(intraoperative nerve monitoring, IONM)监测故障会给术者带来极大的心理压力，延缓手术进程，甚至使术者做出错误决策，所以分析IONM故障原因以及寻找解决方案具有重要的临床意义[6]。笔者总结和分析我院使用IONM的132例甲状腺手术资料，旨在研究监测故障的原因，探讨提高术中喉返神经监测成功率的措施，真正发挥术中神经监测的价值和作用。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院肿瘤外科2016年2月—7月甲状腺手术患者132例，纳入标准：年龄≥18周岁，至少需行一侧腺叶切除的甲状腺手术，术前喉镜提示声带活动良好，既往无甲状腺区域、无声带及咽喉部手术史，无严重心脑肾等方面疾病，患者知情同意。本组男30例，女102例，年龄18～84岁，平均47.19±13.10岁；同组手术医生，甲状腺手术的步骤和方法基本一致。

1.2 术中喉返神经监测 使用NIM 3.0美敦力神经监测仪，运用4步标准化步骤进行喉返神经监测。神经监测仪连接及记录工作均由固定的高年资专科护士完成，手术器械传递由固定的器械护士完成；固定麻醉医生小组负责手术的麻醉。喉返神经监测系统由监测仪主机、监测图像显示屏、喉返神经刺激探测针和专用气管导管等组成。患者采用带有电极的加强型气管导管行可视喉镜下气插全麻，气管导管的电极与双侧声带充分接触，并选择双肩皮下妥善留置回路电极及接地电极，各电极连接线与监测仪连接形成回路。一般刺激电流设置1～2mA，阈值电压100uV。手术中术者使用喉返神经刺激探测针直接接触喉返神经，喉返神经传递电刺激入喉，支配声带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号，监测仪记录信号发出“嘟嘟”的声音，术者可同时看到显示器上的波形，快速定位喉返神经。

2 结果

132例术中喉返神经监测的甲状腺手术病人中，23例发生监测故障，占17.4%，13例在即刻采取合理措施后监测故障解除，总体成功率92.4%。详见表1。

表1 监测故障的原因分析与采取措施

3 讨论

术中神经监测技术(IONM)因其电生理基础的优越性在发现神经、探查神经、提醒手术医生术中保护神经等方面的作用已被甲状腺专科医生接受和认同。明确术中监测过程中信号丢失的真假意义重大，因此需要高质量的手术相关人员的配合。从而减少监测故障的发生，提高术中喉返神经监测成功率，真正发挥术中神经监测的价值和作用。

本研究23例发生监测故障的患者中，因为巡回安置电极相关的有3例，占12.9%，采取合理措施后，故障得以解除。在IONM中，巡回护士负责神经监测仪器的安放、电极的安置以及界面盒导线的连接，因此需要加强相关知识和操作技能的培训[8]，掌握神经监测仪器的基本原理，了解常见故障的原因和相关的处理措施，术中合理安置患者手术体位，正确安排电凝设备、监测仪器及仪器界面盒的位置，妥善放置皮下电极并有效固定，术毕检查神经监测探针完整性，妥善的送至供应室消毒灭菌来降低术中神经监测的故障发生率[7-8]。

仪器设备需定人管理，定点放置，定时保养，电源需安置在有有效接地电极的插座上。本组132例术中喉返神经监测过程中，发生监测仪器保险丝坏的有6例，占总发生监测故障的26.1%。因此手术相关人员要能根据监测仪器显示的异常信息，及时明确故障发生原因，采取合理措施给予故障的解除[5]。

麻醉医生采取的麻醉方案举足轻重，既要保证患者术中安全，又要满足神经监测要求，以便于手术医生的操作[9]。因明确的麻醉因素导致监测故障的有12例，占56.4%，其中2例在停止气体麻醉吸入后数分钟，能显示有效波形，监测到有效数值；1例女性肥胖患者，BMI指数为29 kg/m2，常规选择的6号气管导管的电极不能接触声带，致使手术开始就没有通过仪器自检，导致监测失败；1例患者在气管插管时口咽分泌物过多，阻断电极和声带的有效接触，也导致仪器自检未通过，不能进行术中的喉返神经实时监测。因此在进行术中喉返神经监测的甲状腺手术中，应选择有一定工作经验麻醉医生，并进行监测原理和技能的相关培训，明确药物的代谢和有效浓度的维持的时间，合理安排肌松药物和吸入性全身麻醉药的给予剂量、给予时间，从而保障手术安全进行，满足神经监测需求，提高神经监测成功率[7,10]。

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