跖趾关节融合术治疗老年女性重度拇外翻的临床疗效分析

王国军

（阜新市第二人民医院（妇产医院），辽宁 阜新 123000）

拇外翻畸形是足部最常见病变之一，病因主要有扁平足、第1跖骨内翻、风湿性骨关节炎、第1跖跗关节过度活动及遗传因素[1]。老年女性由于雌激素缺乏，伴有严重骨质疏松，因此拇外翻较重。跖趾关节融合术是治疗拇外翻的经典术式之一，尤其在跖楔关节稳定的老年重度拇外翻的治疗中，具有一定优势。本研究回顾性分析我院骨科自2010年7月至2015年1月采用跖趾关节融合术及其他截骨术治疗拇外翻的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：我院收治的重度拇外翻患者，即拇外翻角＞40°，1、2跖骨间角＞15°的重度拇外翻患者，跖楔关节稳定性，通过跖趾关节融合术与Sgarf、louduf、cheron截骨术两组临床病例数据分析，对比拍摄术前、术后患足负重位X线片，利用美国骨科足踝外科协会Maryland评分，运用统计分析软件观察二者重度拇外翻手术的差异性。

1.2 实验分组：本组共60足，患者随机要求分为2组，治疗组20例31足，采用跖趾关节融合术。对照组24例29足，分别采用Sgarf、louduf、cheron截骨方法。其中跖趾关节融合术11例为双足，其他术式5例为双足，均为女性，平均年龄64岁。术前拍片并用计算机测量，拇外翻角（HVA）为40°～56.8°，平均45.3°；第一、二跖骨间角（IMA）为16°～24°，平均17.9°。将两组患者的年龄、HVA和IMA的角度记录情况进行比较，两组间资料未见显著性差异（表1）。

表1 治疗组和对照组术前资料比较（±s）

表1 治疗组和对照组术前资料比较（±s）

组别 例数 年龄(岁) HVA(°) IMA(°)治疗组 31 61.45±6.15 42.44±5.68 18.55±5.20对照组 29 61.21±5.24 41.56±4.70 19.12±6.10

治疗组和对照组两组间资料未见显著性差异（P＞0.05）

1.3 手术方法：依据卡纳尔（美）编著的《坎贝尔骨科手术学（第11版）》（3544～3545）要求：在第1跖骨远端关节软骨近侧3～4 mm处截除其远端关节面，截骨平面垂直于第1跖骨干。切除内侧骨赘，确保外侧亦无骨赘。如截骨面间有小块骨缺损，可用切除后的内侧骨赘的深面做骨松质移植。缝合关节囊，将拇长伸肌在足背侧复位。用辅料及纱布将足部加压包扎。

1.4 分组术后处理：术后第1天查房时为患者更换为较舒适的敷料，允许患者穿术后鞋在能忍受的范围内负重，可以用拐杖或助行器辅助行走。通常术后12周融合处完全骨性愈合，此时可允许患者穿任何合适的鞋行走。

1.5 疗效评估：采用美国骨科足踝外科协会Maryland评分系统中跖趾关节评分标准评定术后疗效。

2 结 果

所有患者均进行随访，随访时间6～48个月，平均28个月。实验数据应用SPSS23.0软件进行统计分析，两组间比较采用卡方检验。

2.1 测量拇外翻角和第一、二跖骨间角：拍摄患足负重位X线片，并对其进行测量，拇外翻角为-3°～12°，平均8.5°，纠正36.8°；第一、二跖骨间角9.1°，平均4.6°，纠正13.3°。见表2。

2.2 所有患者按美国足踝外科协会Maryland评分系统中跖趾关节评分标准评分，评分总分为100分，见表2。两组数据比较均有显著性差异。

表2 两组患者Maryland评分、HVA矫正角度、IMA矫正角度的比较

所有患者经过随访，随访时间6～48个月（平均28个月）。所有患者临床症状明显改善，术后足趾畸形获得矫正，影像学检查跖趾关节力线获得纠正。经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

拇外翻畸形是足部最常见病变之一，病因主要有扁平足、第1跖骨内翻、风湿性骨关节炎、第1跖跗关节过度活动及遗传因素。尽管由X线片判断，拇外翻患者的拇趾趾间关节退行性关节炎较常见，但患者都无显著的临床症状。第一跖趾关节融合术适用于：①严重畸形（跖间角超过20°～22°，拇外翻角大于45°，并且拇趾严重旋前），特别是第二、三跖骨头下方存在痛性胼胝，而且前足垫萎缩时[6]；②拇外翻伴退行性关节炎，尽管不常见，但年龄超过60岁的患者偶可出现沿矢状沟外侧部分的骨质破坏伴关节软骨剥脱；③当跖趾关节活动受限且出现疼痛是轻、中度畸形的患者也可行关节融合术，此时，行关节切除成形术也是合理选择；④拇外翻复发，也可用McBride手术、跖骨截骨术或Keller截骨术；⑤神经肌肉病变患者，如脑瘫患者，由于肌力不平衡所致的拇外翻畸形，可行此术式以防止其复发；⑥内侧关节囊全部结构严重破裂且不能充分修复的创伤后拇外翻；⑦类风湿关节炎患者的拇外翻，第一跖趾关节融合术优于关节切除成形术[7]。

和跖骨远端截骨术相比，Scarf截骨术具有更强的矫形能力。在老年女性重度拇外翻的治疗过程中多用长Scarf截骨术式，手术切口延长、骨质疏松严重固定不牢固、稳定性差、愈合率低、矫形丢失、瘢痕形成、术后复发率高、术后美观等方面均不占优势。

Ludloff截骨术主要适用于纠正中、重度拇外翻畸形。即HAA≥35°，IMA≥15°的拇外翻。同时第一跖趾关节应没有或只有轻度的骨性关节炎[2]，内侧跖楔关节应没有明显的不稳定和骨性关节炎。

Chevron截骨术适用于60岁以下，IMA＜15°且DMAA＜35°的轻、中度拇外翻患者。较严重的骨质疏松、第一跖趾关节骨性关节炎患者是上述截骨治疗的禁忌证[3]。60岁以上的老年女性患者，多伴发较严重的骨质疏松及第一跖趾关节骨性关节炎。

综上所述，跖趾关节融合术在治疗趾楔关节稳定的老年女性重度拇外翻患者时可有效地矫正畸形，缓解临床症状，改善患足功能，远近期临床效果满意，优于其他截骨术。

[1]张建中.足踝外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:29-30.

[2]张建中,孙超,李海涛,等.改良Ludloff截骨术治疗严重拇外翻[J].中华骨科杂志,2002,22(10):578-582.

[3]俞光荣.第1跖骨远端Chevron截骨[J].足踝外科电子杂志,2014,1(2):150-151.