标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者脑血供及神经损伤的影响观察

季志刚 王颖建 周雪东

（江苏省常熟市中医院神经外科，江苏 常熟 215500）

本文通过分析两种骨瓣减压术对重型颅脑损伤脑血供及神经损伤的影响，旨在初步评价两种术式的优缺点现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2015年6月至2016年12月期间治疗的108例重型颅脑损伤者为研究对象，筛选标准[1]：①确诊为闭合性重度颅脑外伤；②外伤史明确；③格拉斯哥评分未超过8分；④排除合并心、肾等重要脏器功能损伤者；⑤排除合并中枢神经疾病、全身感染、恶性肿瘤、血液系统等者；⑥排除其他不符合条件者。按照患者所接受的治疗术式完成分组，将常规去骨瓣减压术治疗患者作为对照组，将标准大骨瓣减压术治疗者作为观察组，每组均为54例。两组在性别、致伤原因、年龄等均未见显著性差异，P＞0.05，组间具有可比性。

表1 两组患者脑血供指标比较（x-±s）

表2 两组患者GOS等级比较（n）

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：对入院后的两组患者实施消炎、护脑、脱水和止血等前期处理，然后将甘露醇溶液注入患者体内，最后对患者实施急诊气管插管手术。

1.2.2 常规去骨瓣减压术。对照组患者采用常规去骨瓣减压术进行治疗：患者取仰卧位，全麻，头部抬高，行CT检查，仔细观察患者血肿、梗死灶的部位，进行开颅减压或取额顶瓣，消去血肿，若患者脑水肿情况严重，则需进行缝合硬膜和骨瓣，若患者脑水肿情况不严重，则不缝合硬膜和骨瓣。

1.2.3 标准大骨瓣减压术：观察组患者采用标准大骨瓣减压术进行治疗：颧骨上耳屏前做一手术切口，将该切口向后上延伸一直到顶骨正中线，然后将该线延长至发际线以下，继而制定颞肌骨瓣，具体方法为：做3个手术孔，位置分别在颅底做颧突后方、耳前近颞底和额结节下，继续清除血肿，以彻底达到止血的目的，最后对头皮进行缝合以及其他后期处理等。

1.3 观察指标。脑血供指标测定：在手术前后使用颅内多普勒分析仪（JYQ TCD-2000型，武汉天鹰医疗设备有限公司）对患者大脑中动脉血供进行动态检测，检测指标包括收缩期峰值流速（Vs）和平均流速（Vm）。

1.4 统计学处理：本研究统计分析工具为CHISS.2010，计量资料表达形式（均数±标准差），计数资料表达形式%，采用卡方检验分析计数资料，t检验分析计量资料，若P＜0.05，则表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 二者患者脑血供指标对比：术后患者的脑血供情况均有改善，观察组脑血供指标改善效果明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者GOS等级对比：术后，观察组GOS评分总良好率为81.48%，明显高于对照组，其死亡人数少于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。见表2。

3 讨 论

重型颅脑损伤严重危害着人们的健康，而且该病具有发病快、病情恶化迅速的特点，能够引诸多种类的并发症，部分患者甚至出现残疾或者直接死亡，因此，积极早期有效治疗重型路脑损伤，降低疾病病死率极为重要[2]。多年来，我国大批学者致力于重型颅脑损伤治疗的研究，但是截至目前为止关于重型颅脑损伤治疗仍无标准方案。手术作为目前重型颅脑损伤的重要治疗手段，常规骨瓣开颅术和标准大骨瓣减压术是目前最常用的两种手术方式[3]。常规骨瓣开颅术虽然对于大部分重型颅脑损伤患者均能够产生益处，能够可以使颅内压得到有效降低，消除水肿，但是这种方法也具有一定局限性，如颅内降压有限、无法促进重型颅脑损伤患者神经功能恢复等。现有研究表明[3]，标准大骨瓣减压术不仅能够降低颅内压，而且对脑血流、机体功能等有一定改善作用，有利于重型颅脑损伤治疗效果的改善。

本研究结果表明，术后1 d、3 d两组重型颅脑损伤患者脑血流字表都有所改善，但是与对照组对比而言，观察组患者不仅大脑中动脉血流速度改善更为显著，而且术后神经功能评价结果优势显著，此外两组术后并发症情况相比，观察组不仅术后并发症发生率更低，而且死亡病例更少，这说明与传统常规骨瓣开颅术相比，标准大骨瓣减压术能够在改善患者脑部血流动力、恢复大脑血供的同时，促进神经功能恢复，而且该手术方案安全性更高，其能够明显降低重型颅脑损伤患者的死亡风险。标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的主要机制为：术中采用三种膜对硬膜腔进行缝合，包括帽状腱膜、人工硬膜和颞肌筋膜，使颅脑腔再次产生生理屏障，而且术中重视脑血流灌注的恢复，通过恢复脑血供俄日神经细胞修复提供足够的营养，加之新的生理屏障能够有效降低切口疝在脑组织上形成概率，因此，其在有效治疗的同时能够降低各种并发症的发生，如癫痫、脑脊液切口漏、脑积水及颅内感染等[4]。通过本研究，笔者认为，虽然目前尚无统一的手术适应证标准，但是有幕上血肿伴意识障碍、冲性颅脑损伤、严重脑水肿等均可接受标准骨瓣手术，但是，在手术过程中应注意“黄金1小时”、确保骨瓣范围足够、合理降低颅内压的重要性。由于本研究样本少，且未能进行血清学相关指标，且脑动脉血流动力学检测指标较为单一，仍有一定缺陷。综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效好，可以明显改善患者脑血供情况，降低对患者的神经损伤，值得临床推广。

[1] 蔡正华,赵伟,陈佳磊.经天幕裂孔切开术联合标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者免疫功能及血清t-PA、PAI-1的影响[J].海南医学院学报,2016,22(24):3105-3107.

[2] 黄良珍,刘朝晖,彭浩,等.去骨瓣减压联合血管重建术对重型颅脑损伤患者脑灌注的影响[J].解放军医学杂志,2015,40(11):934-937.

[3] 吴秋涛,罗富华,陈弼政,等.标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压和预后的影响[J].吉林医学,2015,36(12):2478-2480.

[4] 程松,李多.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(B04):310-310.