保留肋间臂神经对乳腺癌术后疼痛综合征影响的研究进展

范梅林，谭庆丰

(湖北民族学院附属民大医院, 湖北 恩施 445000)

乳腺癌是全世界女性癌症死亡的主要原因之一，据统计在2012年全球近170万例患者诊断为乳腺癌且有521900例患者死于乳腺癌[1]。在我国发病率位于女性癌症发病率的首位，死亡率居第4位[2]。截止2013年，我国乳腺癌患病人数已达27.9万，每年因乳腺癌去世的女性约6.5万[3]。手术治疗一直是乳腺癌综合治疗中不可或缺的部分，其中乳腺癌改良根治术是临床上手术治疗乳腺癌的常用术式，在清扫腋窝淋巴结时对于肋间臂神经(intercostobrachial nevres,ICBN)的保留并未引起临床治疗的足够重视。传统手术切除肋间臂神经后可引起患侧上臂内侧和腋窝麻木、疼痛等感觉异常[4]。随着乳腺癌的生存率提高，患者术后疼痛的发生率也随之增加。近年来，临床学者为降低术后疼痛综合征(The post- mastectomy pain syndrome,PMPS)的发生，建议在行乳腺癌改良根治术时保留肋间臂神经，但其有效性需待进一步探讨，现就乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经对术后疼痛综合征的临床应用现状作一综述。

1 术后疼痛综合征的定义

术后疼痛综合征是一种慢性疼痛症状，通常为神经性疼痛，可在乳房手术后发生，1986年Granek等[5]学者将乳腺癌术后发生的这种感觉异常命名为乳房切除后疼痛综合征(The post- mastectomy pain syndrome，PMPS)，国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain，IASP)将其定义为[6]乳房切除术或象限切除术后持续3个月以上的胸部、腋窝和/或上臂内侧的慢性疼痛。Jung等[7]将PMPS分为幻乳痛、肋间臂神经痛(包括乳房切除术后疼痛综合征)、神经痛(包括疤痕痛)和其他神经损伤疼痛4种类型。

2 ICBN的功能及解剖

肋间臂神经(intercostobrachial nevres,ICBN)起源于第2胸神经支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，再经腋脂垫横跨于背阔肌前缘向外侧走行,在腋静脉下方入上臂。早期认为ICBN是单纯的感觉神经[8]。Aitke等[9]研究显示切除ICBN后除了引起相应区域的皮肤麻木外还可出现腋窝无汗症，而Marios[10]发现肋间臂神经发出额外的内侧胸肌支，部分支配胸小肌以及胸大肌腹侧头， 当其损伤时还可出现所支配肌肉的运动功能障碍。也有案例报告显示[11]ICBN穿过胸大、小肌的情况下，上臂内侧的感觉由其他神经支配。

在2001年，Cunnick[12]等人在50例行腋窝手术的乳腺癌研究中将ICBN分为6型:单干无分支型、单干分粗细2支型、单干平均分2支型、两主干无分支型、两主干汇合型和单干分一粗干与若干细支型；同年我国学者吴诚义等[13]将对204例患者研究后将ICBN分为缺如型、单干型、单干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型5种类型。Ⅱ干和Ⅲ干型的走行与臂内侧皮神经的关系与单干分支型类同，其中，单干分支型临床多见。

3 ICBN的保留方法

完整保留ICBN的关键在于术者在手术技能上的造诣和准确辨认ICBN的位置。吴城义等[13]学者指出根据解剖结构可经ICBN起始部、腋静脉下方和经背阔肌3个途径来找寻ICBN，其远端在背阔肌上前方越过而到达上臂内侧,即可沿背阔肌由下至上找到该神经。

2004年印国斌等[14]研究显示ICBN的起点位于胸小肌后的第二肋间,距胸小肌外缘1.22 cm左右，术中在解剖胸小肌后或行水平Ⅱ腋清扫术时,易在该处发现ICBN的起始部。在经腋静脉下方途径时将脂肪,淋巴组织从腋静脉下方向下剥离,显示胸背神经或胸长神经后,以食指向下分离，常在脂肪囊中可触及横行的似琴弦样索状物即为ICBN。

4 保留ICBN的临床意义

近年来，乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的观点备受国内外学者关注，国外在20世纪60年代提出保留ICBN的问题[15],到了80年代开始研究ICBN的解剖结构及其原因,并在乳腺癌手术中开展保留ICBN的操作。Vech等[16]认为PMPS的发生与肋间臂神经损伤密切相关，将其称为肋间臂神经综合征。2015版日本乳腺癌协会发布的乳腺癌手术治疗临床实践指南[17]建议在行乳腺癌手术治疗时保留ICBN 认为虽然对于接受腋窝淋巴结清扫术的淋巴结阳性患者保留ICBN的长期结果尚不清楚，但已有研究确定保留ICBN可使患者术后手臂疼痛敏感性改变的显著降低，而不会影响手术的总时间和局部复发率[18]。一项综合分析表明[19]术中切除ICBN是术后感觉障碍的高危因素，由于神经功能的缺失使自身感觉更加敏感。但是,Andersen等[20]研究显示对于术后1周出现的疼痛与是否ICBN的保留无明显联系，Saleh等[21]也表明术中保留ICBN与患者术后的生活质量无明显联系。所以，术中保留肋间臂神经对于乳腺癌患者的益处还需进一步研究探讨。

同样，我国学者也做了大量的研究，但大多倾向于保留肋间臂神经对乳腺癌患者是有益的。王立兵等[22]对228例乳腺癌患者按术中是否保留ICBN将其分为两组进行研究，保留ICBN组与未保留ICBN组相比，在淋巴结检出率、术后发生上肢水肿及局部复发率相似的情况下，前者可明显降低术后主观感觉与客观感觉的发生率。张伟等[23]对78例患者保留ICBN随访发现：保留组患侧术后1、2、6个月感觉异常发生率分别为12.9%、8.2%和5.9%，而非保留组分别为70.0%、48.7%和33.7%，由此可见，ICBN保留组术后感觉异常的各时间点发生率均低于非保留组，差异有统计学意义(P<0.05)；还有许多研究[24～26]均表明乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经有利于减少术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常的发生率,该方法是可行的。

5 保留ICBN对术后疼痛综合征的影响

临床学者对于保留ICBN对术后疼痛综合征的影响进行了回顾性的研究。2009年Verma等[27]对91例北印度乳腺癌患者术后第2天、1个月及3个月后进行主观和客观疼痛评估。结果显示：3个月后保留ICBN组的76.2%的患者无症状，而神经切除组为51.9%，二者之间差异有统计学意义(P<0.01)。2017年Kushwaha等[28]对20名患者进行回顾性研究，结果显示：疼痛评分在3个月结束时差异无统计学意义(P=0.052)，但6个月时疼痛评分差异有统计学意义(P=0.027)，Kumar等[29]将100例患者随机分为ICBN保留组和ICBN切除组，应用麦吉尔疼痛问卷和视觉模拟量表对患者术后第2天、1个月和术后第3个月进行主观评估，结果表明：3个月后，ICBN保留组68.2%的患者无症状，ICBN切除组为31.8%(P<0.01)。我国学者王耀伟[30]收治乳腺癌患者90例，随机分成保留肋间臂神经组和切除肋间臂神经组各45例，行乳腺癌改良根治术，比较两组手术效果发现术后半年疼痛发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。以上的结果显示，术中保留ICBN可减少PMPS的发生率，但以上研究均为临床上小数据的回顾性研究，所以，对于ICBN保留对PMPS的影响的准确性需以后的大数据报告来证实。

6 结语

随着乳腺癌患者的死亡率逐渐下降，人们对于术后的生活质量要求日益增强，乳房切除后疼痛综合征将是临床医师关注的首要问题，其出现的原因多样，大多观点认为乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可减少术后疼痛综合征的发生。综上所述，保留肋间臂神经的基础是术中能精确掌握其解剖位置及变异情况；要求术者避免因电刀引起的高温、术中锐性分离或过度牵拉、钳夹引起的ICBN损伤；对于肿瘤未侵及ICBN，在能保证乳腺癌患者术中出血、淋巴结检出率，术后复发率无差异等情况下，为减少患者术后疼痛综合的发生，应行肋间臂神经的保留。