某医院开展合理用药咨询服务实践的案例分析

雷凌

(荆州市第二人民医院药剂科，湖北 荆州 434000)

药学咨询是药学服务的一个不可缺少的重要内容。药学服务是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供真接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，以达到治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程及防止疾病或症状发生的目的，从而改善和提高人类生命质量[1]。自2014年以来，我院心血管内科临床药师深入病房进行合理用药咨询药学服务，现将用药咨询服务过程中遇到的主要问题进行归纳总结，为进一步深入开展药学咨询提供参考。

1 应用临床药物治疗学知识，解答患者关于如何用药的疑惑

在平日的咨询工作中，回答问题最多的一类就是患者提出的关于某种疾病如何用药的问题，以及在临床上医师咨询他科疾病的用药问题，临床药师平时需积累各种常见疾病的药物治疗知识，可以对这类知识进行回答。

案例1 患者女，35岁，诉盆腔有积液，积液量多，伴疼痛感，诊断为盆腔炎，咨询临床药师该使用何种药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中盆腔炎的诊治原则，盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。宜选药物：通常选用二代或三代头孢菌素类+甲硝唑/替硝唑+多西环素/阿奇霉素，或青霉素类+甲硝唑/替硝唑+多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑/替硝唑[2]。临床药师推荐使用头孢西丁+甲硝唑。

案例2 心血管内科医师咨询临床药师痛风患者如何用药。根据《2016中国痛风诊疗指南》，临床药师回复在痛风急性发作期，及早(24h以内)有针对性地使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗。痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发[3]。

案例3 患者男，50岁，诉口服阿司匹林肠溶片后身上躯干部皮肤出现大面积风团，咨询临床药师如何用药。根据《中国荨麻疹诊疗指南(2014版)》中指出，荨麻疹是由于皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。在积极明确并怯除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松30～40mg，口服4～5d后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射[4]。临床药师建议患者使用地塞米松10mg配入5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注后症状缓解。

2 充分了解药品说明书，回答医师关于药品药理、使用方法与配伍禁忌等问题

随着医疗产业的不断发展，药品的种类也日益增多，临床医师在查房结束后的医嘱开具工作中，会遇到对非本科室常用药品使用方法不熟悉的问题，临床药师在平日大量阅读药品说明书、熟悉《中国医师药师临床用药指南(第2版)》与《新编药物学》(第17版)后，掌握各类药物的药理作用、临床用途、用法用量、常见不良反应、禁忌证、药物的理化性质、复方制剂的组成、体内的相互作用、药品的保存条件等，对医师提出的问题能及时准确答复。例如心血管内科医师咨询的关于石辛含片的服用方法及适应证，氟桂利嗪的服用方法，黄葵胶囊的服用方法，临床药师都能迅速准确的给予回复。另外患者子女从国外购进进口保健品给老年人服用时，临床药师通过上网查阅相关资料，也能及时给予患者关于保健品用法用量及适应症的回复。

案例1 患者男，78岁，诊断为心功能不全，心功能Ⅲ级，尿少，临床医师想给予利尿合剂，咨询临床药师多巴胺与呋塞米能否配伍。临床药师回复存在配伍禁忌。呋塞米注射液呈弱碱性，与盐酸多巴胺直接混合可使其发生酸碱中和反应和氧化还原反应，使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。尽管呋塞米和多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但是在物理化学上存在配伍禁忌。因此，二者联合使用时，不能混合注射，避免抽入同一注射器中，避免通过三通连接泵入，泵入应用时只能分别通过不同的静脉通路泵入，注射应用时，2种药物之间应用生理盐水将原输液管冲洗干净。现配现用，避免延长配置时间，因为时间越长就越容易出现变色。最好要开放两个静脉通道，或者呋塞米改变使用方法，如静脉注射、口服等，或者给药时间改变，可以避免2种药物直接作用而产生浑浊或沉淀，以免发生配伍禁忌，避免给患者带来不良后果[5]。

案例2 心血管内科医师咨询患者对磺胺类药物过敏，有哪些药物需禁用。临床药师回复与磺胺类有交叉过敏的药物有磺酰脲类、环氧化酶2抑制剂、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、吲达帕胺与乙酰唑胺等[6]。

3 以药学专业知识对患者进行健康教育

患者在住院过程中在行手术治疗前与手术治疗后，对疾病的相关知识和手术后的注意事项了解的并不详细，临床药师会给予患者详细的疾病知识与术后注意事项，提醒患者在饮食、生活中应注意到的问题。

案例1 患者女，74岁，心脏起博器植入术后，咨询生活中应注意的事项。临床药师回复在有高压线、电视台或电台发射站、变电站、雷达地区、大型电动机、发电机、有电弧光爆开接的场所会对起博器有严重影响，不可靠近。而靠近时会有影响的有大功率对讲机、金属探测仪、链锯、电焊机、手持电钻等。一般家用电器中的电视机、洗衣机、电冰箱、吸尘器、微波炉、电熨斗、剃须刀、遥控器等；办公设备如打印机、复印机、传真机、电脑等，只要正确操作和接地，都不会影响起博器的功能。而核磁共振检查需严格禁止。X线检查、超声、核医学检查与心电图没有影响。一般安装后3个月应做一次程控调试，以解起博器工作情况，使其处于最佳工作状态。以后可每半年至1年复查一次。在起博器保证年限的最后1年，应每3个月或半年随访一次，检测起博器的电池还有多少电量，以便在电池耗尽之前及时更换起博器。应随身携带心脏起博器担保卡。担保卡上有安置者的姓名、地址、电话、心脏起博器型号、起博方式、起博频率、植入日期及手术医生联系方式等 ，遇到紧急情况时便于他人帮助。起博器植入最初6周内不要游泳、打高尔夫球、网球、提5kg以上的重物。除此之外，对于一般运动没有禁忌。但应避免有猛烈接触或剧裂震动的运动。术后3个月内应避免患侧肢体做强力活动或大幅度、快速的活动，以免电极脱位或猛烈拉动导线，造成导线折断。运动中如果感到身体异常(眩晕、心悸、摇晃等)，应立即前往医院检查[7]。

案例2 患者男，45岁，心律失常，咨询平日生活中需要注意的事项。临床药师回复需合理安排休息与活动。心律失常患者宜适当地做些锻炼，如养鱼、种花、散步、练太极拳、保健操等。积极治疗原发病，按时服药。正确对待疾病，心胸开阔。注意合理安排饮食，戒烟，少饮或不饮酒。随季节、气候变化调节生活起居[7]。综上所述，通过临床药师运用所学的专业知识为患者与医师提供直接的和负责任的咨询服务以达到提高患者生命质量，在帮助患者与医师用药安全、合理用药过程中发挥重要的指导和监督作用，在药学服务中具有重要的应用价值。