负压鞘配合软镜治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的疗效观察

侯飞飞，赵 谦，郭 蕾，刘齐贵，王跃力，周庆余

肾盂旁囊肿是特殊类型的肾囊肿，易压迫肾盂和肾动静脉，较早出现腰痛、血尿等症状，严重者引起肾功能障碍，因此，应尽早手术治疗[1]。目前常用手术方法包括腹腔镜去顶减压术、经皮穿刺术、经皮肾镜和输尿管硬镜或软镜内切开引流术。软镜因具有更微创、恢复更快，且可同时处理肾结石等优势，目前已广泛应用。笔者科室2015年1月～2017年1月收治17例肾盂旁囊肿合并肾结石患者，用软镜行囊肿内切开引流和碎石治疗，术中配合使用负压吸引鞘，笔者对治疗效果等进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组17例中，男7例，女10例，年龄 41～73（54.9±12.3）岁；囊肿直径 3.6～7.7（5.3±1.4）cm；左侧11例，右侧6例；结石大小0.6～1.2（0.9±0.2）cm；10 例无症状，7 例有不同程度腰痛。 均经泌尿系B超、静脉肾盂造影(IVP)和CT平扫＋增强明确囊肿、结石大小和位置（图1）；其中1例肾结石伴肾积水者拟行软镜碎石，术中发现为肾盂旁囊肿合并肾结石。

1.2 材料器械 Olympus P5输尿管软镜，Wolf硬镜，异物钳，科医人100W大功率钬激光+200μm光纤，COOK 0.035 inch镍钛合金超滑导丝，负压吸引鞘（康医博鞘，专利号：201520062247.6，有测压通道和负压吸引通道，图2），天地协和压力传感器，沈大灌注吸引泵，Copper双J管。

1.3 手术方法 患者术前均已留置双J管2 w。全麻、截石位，硬镜下拔除双J管，再沿输尿管上行至肾盂，退镜前将导丝留置在肾盂输尿管内；选择合适负压鞘，循导丝插入输尿管，当鞘外露长度约为10 cm时停止插入；退出鞘芯和导丝，置入软镜，直视下将鞘前端插入肾盂内，确保测压和吸引通道内口在肾盂内。

图1 术前CT

连接压力传感器与鞘的测压通道（图2 b），用生理盐水充满测压通道后于肾脏水平调零，再连接负压吸引泵与鞘的负压吸引通道（图2 a）。开始灌注和吸引前，先记录肾盂初始压力值，设定灌注流量为0.2 L/min，压力上限为100mmHg，最大负压为10 kPa；术中监测肾盂压力变化，根据情况及时调整灌注和吸引压力。

软镜直视下，全面探查肾盂肾盏找到囊肿和结石。视野中凸向肾盂的半透明或淡蓝色组织即为囊肿壁；当囊肿定位困难时，可交替增大和减小负压，使囊壁出现波动，可辅助寻找囊肿。明确位置后，置入光纤，调整激光能量为20～40 W，用蚕食法先行钬激光碎石将其粉末化，同时负压尽量将碎石吸出；再次找到囊肿，光纤紧贴囊壁最薄弱处，避开血管做十字形切开，以此为中心向外逐渐将其余囊壁汽化切除达囊肿边缘，并彻底止血；软镜进入囊腔检查有无隔层、新生物，加大灌注和吸引力对囊腔进行冲洗；最后将双J管近端留置在囊腔内。

图2 负压吸引鞘

1.4 监测指标 患者均给予头孢抗感染，观察患者体温变化，术后第1 d查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血沉（ESR）；1～3 个月后拔除双J管，术后每3～6个月复查B超或CT（图3）。

图3 术后CT图像

2 结果

所有手术都成功完成，无大出血；初始肾盂压力 7～17（12.1±3.5）mmHg，术中肾盂压力-3～12（6.4±1.7）mmHg，手术时间 40～65 min，定位囊肿和结石时间 10～15（10.5±2.3）min，处理时间 16～27（21.9±5.3）min；术后体温 36.2～37.1（36.6±0.3）℃，WBC 为6.24～9.21（7.7±1.0）×109/L，中性粒细胞百分比为 73.5～83.3（77.8±3.9）%，CRP 为 0.28～7.9（4.2±2.4）mg/L，PCT 为 0.07～0.1（0.09±0.01）ng/ml，ESR 为 3～15（7.7±4.7）mm/H，术后住院时间 1～3（2.0±0.6）d。 术后所有患者症状消失，随访6～20个月，14例囊肿完全消失，3例囊肿减小＞50%；16例肾结石完全清除，仅1例有结石残留。

3 讨论

肾囊肿是一种常见病，发病率随年龄增长而升高，50岁时发病率达25%～30%[2-3]。肾盂旁囊肿是指发生于肾盂周围、并向肾盂方向凸出的一种特殊类型的囊肿，只占肾囊肿的1%～3%[4]。其症状不典型，诊断主要依靠B超、IVU、CT等，但误诊为肾积水或肾窦脂肪增生的概率大[1]。当无法鉴别时，软镜下可辅助诊断。

一般认为单纯肾囊肿≥4 cm时才行手术治疗，但肾盂旁囊肿靠近肾门，易压迫肾盂和肾动静脉，较早出现腰痛、肾性高血压、肾功能衰竭等，故确诊后应尽早手术[1]。目前手术以微创为主，包括去顶减压术（腹腔镜、经皮肾镜）、穿刺引流+注射硬化剂、内切开引流术（经皮肾镜、输尿管硬镜和软镜），其中腹腔镜去顶减压术是首选。但腹腔镜、穿刺或经皮肾镜在肾门大血管周围操作，增加了手术难度和大出血的风险，且术后易复发[6]；另外造影剂外漏还易导致肾盂输尿管梗阻[7-8]。所以，经自然通道的硬镜或软镜就体现出微创优势。但硬镜角度固定，只能完成肾上极的手术，对于肾下极的囊肿，硬镜就难以实施[1，9]。而软镜基本不受限制，若合并肾结石或双侧病变，软镜也可同期处理，因此，软镜更适合治疗肾盂旁囊肿合并肾结石。

手术先要确定囊肿位置，然后在囊肿最薄弱处避开血管充分切开，其中囊肿定位最为关键。典型的大囊肿，为凸向肾盂的半透明或淡蓝色组织，与淡粉色的肾盂黏膜容易区分。而小囊肿不一定有的淡蓝色的囊壁，定位困难。此时可借助B超探测，或在B超监视下穿刺囊肿注入亚甲蓝使囊壁与周围组织形成色差，或在穿刺针中置入光纤用指示灯来指导定位[10-11]。由于软镜下灌注液流出不畅，肾盂压力较高，肾盂内高压与囊肿内压力抗衡使囊肿凸出不明显，不易或不能找到囊肿，何昊阳等[11]建议在低压灌注下寻找囊肿。李梦珂等[12]认为，可交替增加灌注压，囊壁可因压力变化出现波动，根据波动辅助定位囊肿，但这可使肾盂压力升高，当肾盂压力≥30 mmHg时间过长，可引起肾盂静脉及淋巴管反流，细菌和内毒素被动吸收入血引起术后感染，甚至尿源性脓毒血症[13]。Mao等[8]行软镜肾囊肿内切开引流术后，有患者出现发热、低血压等脓毒血症的表现，他们认为可能是由术中肾盂压力过高导致。

笔者所用负压鞘可及时将灌注液吸出，使肾盂压维持在-（6.4±1.7）mmHg，与初始肾盂压力-（12.1±3.5）mmHg相比明显降低，肾盂内低压状态下囊肿凸出明显，容易找到；术中改变负压，囊壁出现波动，这也给寻找囊肿节省时间。本组定位囊肿和结石用时短平均为（10.5±2.3）min，定位准确。低压下，灌注液、细菌及内毒素返流吸收少，可减少或避免尿源性脓毒血症发生[13]。本组术后均无发热，WBC、CRP、PCT及ESR都在正常范围。负压鞘边碎石边吸石，还可减轻患者术后排石负担，提高术后无石率[13-14]。此外，负压还可将囊液吸出，也可避免高压灌注时囊肿外壁破裂导致大出血和尿瘘。本组仅1例结石残留，分析原因是肾下级囊肿先行囊肿切开，结石掉入囊腔内，碎石在肾脏最低位导致排出困难。所以，建议应先碎石再行囊肿切开。

总结本组17例手术的体会：术中所有患者都可在软镜直视下进一步鉴别和明确诊断；该术式可同时处理囊肿和肾结石，减少患者手术次数、术后住院时间，减轻患者痛苦和经济负担。在负压鞘的配合下，减少寻找囊肿所用时间，及时吸出影响手术视野的物质，整体手术时间明显缩短，同时也确保手术安全进行；术中负压吸引维持肾盂内低压，减少尿路逆行感染的发生，保证患者术后安全；术中边碎石边吸石，减轻患者术后排石负担。因此，负压鞘配合软镜治疗肾盂旁囊肿合并肾结石效果满意、安全可行。

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