G-CBT对双相情感障碍患者的治疗效果

戴晓燕

目前，双相情感障碍的临床治疗以心理治疗、抗精神病药物、心境稳定剂为主，但即使给予无限期持续治疗，5年内复发率仍高达70%[1]。周淑新等[2]指出，情绪、社会支持程度、服药依从性是导致双相情感障碍复发的重要因素。团体认知行为治疗（GCBT）指在团体情境下对患者进行认知、行为等综合干预，引导其情绪、行为改变，促使疾病康复。Sawamoto等[3]采用G-CBT干预超重或肥胖患者，发现有利于提高其认知功能，促使其减肥。然而，目前缺少G-CBT用于双相情感障碍患者的效果报道。对此，本研究探讨了G-CBT对双相情感障碍缓解期患者躁狂发作、社会缺陷程度、病耻感、服药依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月～2016年6月本院收治的双相情感障碍患者60例为研究对象，纳入标准：符合《国际疾病分类》第10次修订版（ICD-10）中双相情感障碍诊断标准，躁狂量表（YMRS）评分≤5分；年龄 18～57岁；经治疗后病情趋于稳定，自知能力基本恢复，且病情稳定＞2 w；有一定表达能力、阅读能力、视听能力。排除标准：精神和躯体状况较差无法配合研究；其他精神活性物质所致的精神障碍、合并其他精神障碍、恶性肿瘤；严重自杀企图。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属了解并自愿签署知情书。按照患者入院先后顺序编号，采用奇偶数法分为G-CBT组和对照组，各30例。两组性别、年龄、病程、受教育程度、婚姻状况比较均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者均维持原来药物治疗方案不变。对照组给予常规干预，包括认知干预、心理干预、运动指导、服药指导等，同时加强对患者家属心理辅导及健康教育，嘱咐其多陪伴患者，陪同其外出活动等。

观察组在对照组基础上，给予G-CBT：成立GCBT干预小组，每个小组成员共10人，由精神心理专科主任医师1名、邀请团体心理治疗的资深心理治疗师1名和具有心理咨询受训背景的责任护士1名组织活动，1.5 h/次，1次/w，共干预9 w。

活动1：成员自我介绍，心理治疗师介绍本次研究的目的、规则等，成员设置个人希望达到的目标。活动2：正确认识双相情感障碍。家庭作业：与家人沟通，了解自己疾病发作情况，进行症状自我监控。活动3：成员介绍对疾病了解情况，并提出自己的看法，教会成员症状自我监控的方法。家庭作业：药物治疗对疾病控制的影响。活动4：讲述自己每天服药情况，并总结可提高服药依从性的措施。家庭作业：对疾病复发的看法。活动5：探讨触发疾病复发的诱因，如：生活事件、服药情况等，制定预防疾病复发的计划。家庭作业：探讨情绪对疾病的影响。活动6：介绍情绪与双相情感障碍的关系，指导成员自制情绪记录表。家庭作业：记录每天情绪波动情况及影响情绪的生活事件。活动7：成员讲述自己情绪波动情况及影响情绪控制的生活事件，发现该思维的不适当性，发展代替思维。家庭作业：反省自我，了解自己心理压力。活动8：讲述心理社会压力对疾病的影响，了解成员存在的心理社会压力，讨论有效的预防策略及应对方法。活动9：回顾、分享活动期间的心得，制定自我管理计划，互赠小礼物，相互道别。每次活动结尾均播放轻音乐，引导成员静坐、冥想放松1次。

1.3 观察指标 分别在干预前和干预后，采用杨氏躁狂量表（YMRS）评估患者狂躁程度。该量表共11 个条目，其中第 1、2、3、4、7、10、11 条目采用 0～4级评分，第 5、6、8、9 条目采用 0～8 级评分。量表总分为 0～60 分，＜5 分为正常，6～12 分为轻度，13～19分为中度，20～29分为重度，≥30分为极重度。

采用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评估患者社会缺陷程度，该量表共10个项目，根据最近1个月的表现，0分为无异常或仅有轻微缺陷，1分有功能区缺陷，2分有严重的功能缺陷。总分≥2分即表明有社会功能区缺陷。

采用精神疾病自我病耻感量表（SSMIS）评估患者病耻感主观体验，包括疏远、刻板印象的认可、歧视经历、社交回避和对抗病耻感，共60个条目。

参照药物依从性评定量表（MARS）评估患者近2 w的服药依从性，共10个条目，每个问题分“是”和“否”两个选型，除第7、8项为反向计分外，其余是为0分，否为1分，分值越高提示患者服药依从性越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组干预前后HAMD、YMRS和MARS评分比较(n=30,分）

表2 两组干预前后SSMIS评分比较(n=30，分)

2 结果

2.1 两组干预前后HAMD、YMRS和MARS评分比较 干预前，两组YMRS评分、SDSS评分、MARS评分比较无显著差异（P＞0.05）；干预后，对照组YMRS评分、SDSS评分、MARS评分无显著变化（P＞0.05），但G-CBT组YMRS评分、SDSS评分却明显下降（P＜0.05），也低于对照组（P＜ 0.05），MARS 评分明显上升（P＜ 0.05），也高于对照组（P＜ 0.05）。 见表 1。

2.2 两组干预前后SSMIS评分比较 干预前，两组SSMIS评分及其亚项目无显著差异（P＞0.05）；干预后，对照组上述指标无显著变化（P＞0.05），而GCBT组疏远、刻板印象的认可、歧视经历分值显著降低，对抗病耻感升高（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

双相情感障碍是以抑郁或躁狂交替反复发作为特点的疾病，是精神系统疾病患者住院的主要原因之一，且随着病情发展，患者的认知功能、社会及生活能力等方面均会受到不同程度的影响。本研究中，G-CBT组干预后YMRS评分和SDSS评分均低于对照组（P＜0.05），说明G-CBT干预有利于缓解双相情感障碍患者狂躁程度，减轻其社会缺陷程度。分析原因，可能是G-CBT干预中可通过模拟训练了解思维的不恰当性，并发展代替思维，以达到情感、行为改变的目的，有利于减少生活事件对情绪的影响，减少触发因素。另外，成员之间互动、情景模拟等更有利于患者回归社会。国内研究指出，与其他精神疾病患者相比，双向情感障碍患者内心更加敏感，容易出现病耻感体验[4]。本研究中，G-CBT组干预后病耻感系列评分均低于对照组（P＜0.05），说明G-CBT干预可减轻患者病耻感。可能是因为G-CBT期间患者可在团体中找到病情相似的患者，有归属感，可减轻抑郁、自卑情绪及病耻感。Michalak等[5]研究报道，团体辅导有利于降低精神疾病患者对病耻感的敏感性，本研究结果与其一致。

一项调查报告指出，24%～75%的双相情感障碍患者服药依从性较差，而与服药依从性好的患者相比，服药依从性差的患者认知功能损伤更严重，复发间隔时间缩短，明显加重患者家庭及社会经济负担[6]。本研究采用MARS评估患者干预前后用药依从性，发现G-CBT组用药依从性高于对照组（P＜0.05），说明G-CBT有利于提高双相情感情感障碍患者用药依从性。

综上所述，双相情感障碍患者在常规干预治疗基础上，给予G-CBT，不仅有利于缓解狂躁症状，提高服药依从性，还可通过成员之间互动、情景模拟等方式减轻其社会功能损害程度及病耻感。

[1] 胡蕊，赵宏文，王冉，等．丙戊酸钠注射液与无抽搐电休克治疗中老年双相情感障碍躁狂发作疗效的对比[J]．中国老年学，2015，35（5）：1158-1159.

[2] 周淑新，李雯．双相情感障碍：综述[J]．中国全科医学，2013，16（5）：473-477.

[3] Sawamoto R，Nozaki T，Furukawa T，et al．Predictors of dropout by female obese patients treated with a group cognitive behavioral therapy to promote weight loss[J]．Obesity Facts，2016，9（1）：29.

[4] 赵杰，刘铁榜．双相障碍病耻感综述[J]．中国心理卫生杂志，2015，29（6）：442-445.

[5] Michalak EE， Livingston JD， Maxwell V， et al．Using theatre to addressmental illness stigma：a knowledge translation study in bipolar disorder[J]．Int JBipolar Disord,2014，2（1）：1-12.

[6] 崔伟，张云淑，严保平，等．双相障碍不同首选用药间处方方式、不良反应、经济负担、依从性比较[J]．中国神经精神疾病杂志，2016，42（12）：737-742.