地塞米松对乳突根治术致高频感音性听力损伤的防护作用△

唐凌媛 熊敏 付晓燕 刘雲 赖晃文 杨传红 李彩红

高强度的噪声可以导致听力的瞬时损伤，也可造成永久性的听力损伤。耳科手术电钻噪声对听力的影响已经被关注多年，它可导致可逆或不可逆性的感音性听力减退[1,2]；乳突根治术是治疗中耳胆脂瘤的主要方法，术中必须用耳用电钻，而电钻噪声可能对患者听力造成进一步损伤，如何预防术中电钻噪声对患者听力的影响值得探讨。临床和基础研究证实地塞米松治疗急性声损伤有效[3]，豚鼠鼓室注射醋酸甲强松龙能拮抗电钻噪声引起的感音性听力损伤[4]；故本研究拟通过对中耳胆脂瘤患者开放式乳突术中及术后使用地塞米松，探讨地塞米松对开放式乳突根治术致患者高频感音性听力损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 采用回顾性临床研究，选取2004年6月至2012年5月在广州总医院耳鼻咽喉科行开放式乳突根治术的76例(76耳)中耳胆脂瘤患者，纳入标准：①胆脂瘤型中耳炎需要行开放式乳突根治术；②无其他耳病史，包括：噪声接触史、耳毒性药物性应用史、遗传性耳聋史等；③无其它系统疾病，包括：高血压、糖尿病、高血脂等。所有对象均为单耳发病,病程10～15年，病灶均侵犯乳突、鼓窦及鼓室，患者的病程及病灶范围相似。76例患者随机分为地塞米松组和非地塞米松组，每组38例，地塞米松组男28例，女10例，年龄25～50岁，平均31.6±9.5岁；非地塞米松组男31例，女7例，年龄23～52岁，平均29.5±6.7岁，术前两组患者的骨导听阈(表1)以及一般资料无显著性差异，具有可比性。所有患者在治疗期间戒烟、戒酒。

1.2开放式乳突根治术 所有手术均由同一位医生操作，使用德国Storz耳科电钻，两组患者均在局部麻醉下行开放式乳突根治术。采用耳内切口，所有患者均行筛区入路，进入鼓室及乳突腔，彻底清除病灶组织，将外耳道后壁削薄、削低，直至“断桥”，将残余的鼓膜、锤骨和砧骨去掉，仅保留镫骨。地塞米松组于手术结束时用浸有地塞米松(5 mg/ml)的明胶海绵置于圆窗表面，术后立即静脉滴注地塞米松(5 mg/50 kg)，非地塞米松组术中及术后不使用地塞米松，其余治疗两组相同。

1.3纯音听阈检测 两组患者均于开放式乳突根治术前及术后90天行纯音测听，由同一位听力技师用听力计(GSI61听力计，国家听力中心每年定期校准)在隔声室内进行测试，检测0.5、1、2、4、6和8 kHz各频率的骨导听阈。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0的统计软件对数据行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用两独立样本t检验，比较两组手术前后平均骨导听阈的绝对值变化，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后各频率骨导纯音听阈及差值 两组手术前后各频率导骨纯音听阈及差值见表1。可见，两组术前各频率导骨听阈差异无统计学意义(P>0.05)。开放式乳突根治术后两组患者6 kHz(P<0.001)、8 kHz(P<0.001)和高频平均听阈(P<0.001)比较，地塞米松组低于非地塞米松组，差异有统计学意义。术后地塞米松组6 kHz骨导听阈提高8.3±3.9 dB，8 kHz提高11.3±5.2 dB，高频(4、6、8 kHz)平均听阈提高10.1±7.2 dB；而非地塞米松组6 kHz骨导听阈提高13.7±4.6 dB，8 kHz提高25.1±5.4 dB，高频平均听阈提高19.3±9.7 dB，两组患者术后6 kHz(P=0.039)、8 kHz(P=0.007)和高频平均听阈(P=0.009)提高值比较差异均有统计学意义。

表1 两组患者手术前后各频率纯音听阈(dB HL)及差值(dB)(n=38例)

注：PTA为0.5、1、2 kHz平均听阈；HPTA为4、6、8 kHz平均听阈

2.2乳突根治术后90天两组患者的干耳数比较 术后90天地塞米松组患者中有33耳(33/38,86.84%)干耳，非地塞米松组31耳(31/38,81.58%)干耳，两组患者干耳率差异无统计学意义(P=0.529)。

3 讨论

噪声损伤耳蜗的机制有机械性损伤和代谢性损伤，代谢性损伤以氧化损伤为主，噪声暴露可破坏耳蜗的氧化-抗氧化体系，使氧化与抗氧化水平处于失衡状态，从而产生大量的活性氧自由基，导致耳蜗活性氧自由基堆积，对耳蜗毛细胞及螺旋神经节细胞造成损伤，活性氧自由基刺激耳蜗血管收缩，血管内皮细胞肿胀，血流淤滞，造成耳蜗微循环紊乱；过量ROS参与蛋白质等大分子的形成，诱发编码抗氧化反应基因突变，造成毛细胞的死亡[5，6]。本研究结果显示开放式乳突根治术前两组患者各频率骨导纯音听阈值及平均骨导阈值无显著差异(P>0.05)，术后两组患者组内比较显示，各组各频率骨导听阈及平均阈值均较术前提高，骨导听力均有所降低，说明手术或电钻噪声对患者的骨导听力造成了一定的损伤;但术中及术后使用地塞米松的地塞米松组患者在6、8 kHz骨导听阈和4、6、8 kHz平均骨导听阈手术前后差值均低于非地塞米松组(均为P<0.05)，证实术中圆窗给药及术后立即静脉滴注地塞米松能够显著减轻乳突根治术所致的高频感音性听力损伤。另外，从术后3个月随访干耳情况看，两组对象的干耳数无明显差异，说明术后患者干耳不受地塞米松的影响。圆窗给药的理论基础是药物能够透过圆窗膜进入外淋巴,并且在外淋巴有较高的药物浓度[7]；临床实践已证实圆窗给药无全身副作用[8]；圆窗膜是一种半渗透膜性结构,许多小分子脂溶性物质较易透过圆窗膜，如：外源性基因(GJB2R75W基因)[9]能够通过圆窗膜渗透到鼓阶外淋巴中；地塞米松的相对分子质量为516.41，比GJB2R75W基因分子量小，能够迅速通过圆窗膜, 且由于明胶海绵对药物的局限作用,使地塞米松有足够的时间透过圆窗膜进入耳蜗外淋巴，应用地塞米松15 min后药物浓度在外淋巴液中达到高峰，且能维持较高浓度数小时[10]；经圆窗给予地塞米松能引起耳蜗血流量的增加，减轻噪声暴露所致的耳蜗缺血，从而介导内耳代谢的变化[11]；地塞米松还可直接抑制活性氧自由基的形成，通过激活抗氧化酶如谷胱甘肽还原酶来预防脂质过氧化反应，使耳蜗中丙二醛(其含量可评价质膜的氧化损伤程度)含量降低以及超氧化物歧化酶含量提高，减少噪声引起的毛细胞的缺失，显著降低ABR阈值[12]。

综上所述，开放式乳突根治术可致中耳胆脂瘤患者高频(6 kHz和8 kHz)骨导听阈升高，选择低噪声的耳科电钻、术中保护好听骨链，术中经圆窗及术后全身应用地塞米松可能有助于减轻乳突根治术所致的高频感音性听力损伤。

需要特别说明的是，虽然目前乳突根治术加听力重建术日益成熟，但本研究的患者大多来自边远山区，受经济条件限制，复诊机会少，而且对侧耳均有实用听力水平，故与患者充分沟通后，在彻底清除病变的基础上，采用了经典的乳突根治术，以获得干耳。

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