肝内胆管细胞癌的手术治疗与非手术治疗预后及相关因素分析

刘艳艳，孙颖川

（1. 河南省许昌学院 外科教研室，河南 许昌 461000；2. 河南省许昌市中心医院 肿瘤科，河南 许昌 461000）

肝内胆管细胞癌（ICC）属于原发性肝癌的特殊类型之一，起源于末梢胆管上皮细胞，约占原发性肝癌的10%左右[1]。ICC的发病原因目前尚不明确，已有的临床研究[2]认为，ICC的发生可能与乙肝病毒感染后肝硬化的关系密切。手术是目前治疗ICC的主要方法，也是唯一可以根治的途径。但由于ICC的临床表现并不典型，早期仅以上腹疼痛、不适为主，而无典型的黄疸症状，因而一般未引起重视，早期检出率较低，大多数患者在确诊时已到达晚期。此时一些患者已经丧失了最佳的手术时机，而无法手术治疗。而有手术机会的患者手术难度也较大。不能接受手术治疗者生存时间短、预后差[3]。在临床工作中应加强诊断，注意识别影响患者预后的高危因素，使患者得到及时、有效的治疗。本研究对比分析了手术治疗和非手术治疗的ICC患者的预后差异并分析影响ICC患者预后的影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取许昌市中心医院肝胆外科2008―2012年收治的92例ICC患者的诊治及随访资料，经过进行回顾性分析，根据患者是否进行手术治疗分为手术组和非手术组。手术组53例患者，其中男30例，女23例；年龄36～79岁，平均年龄（58.4±12.9）岁；病灶直径＞5cm 22例，＜5 cm 31例 ；行根治性手术42例，姑息性手术11例。术后病理显示：高分化16例，中分化18例，低分化例19。非手术组39例，其中男27例，女12例；年龄41～79岁，平均年龄（60.3±13.7）岁；病灶直径＞5 cm 28例，＜5 cm 11例 ，ICC患者的手术指征参考美国NCCN指南肝内胆管细胞癌2013年版中的标准。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：⑴ ICC患者复发的诊断主要依据影像学（CT、MRI）或病理活检确诊；⑵ 患者均在本院接受手术治疗或保守治疗，并愿意接受相关随访观察；⑶ 获得患者的知情同意。排除标准：⑴ 合并其他部位严重疾病或肿瘤疾病的患者；⑵ 合并精神病史、痴呆的患者；⑶ 凝血功能障碍的患者；⑷ 各项资料不完整不易统计分析的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 手术治疗53例，术前采用超声明确病灶位置、大小和拟切除肝叶情况，于上腹右侧肋缘下切开腹壁，游离肝周韧带，判断肝门解剖位置，根据肿瘤大小和部位在病灶边缘1～2 cm处切除，缝扎血管、胆管。取出切除组织后常规行肝周淋巴结清扫，病灶位于左肝者行肝胃韧带旁淋巴结、胃小弯旁淋巴结清扫，十二指肠韧带淋巴结、主动脉旁淋巴结、肝总动脉淋巴结。根治性手术42例、姑息性手术11例，手术切除的标本送病理学检查。

1.3.2 保守治疗 无法手术治疗患者接受非手术保守治疗39例，其中全身化疗12例，局部放疗8例，微波固化术10例，射频消融术9例。

1.4 随访及指标

对本次研究的92例患者进行随访观察（电话、门诊定期随诊的方式），主要记录患者的死亡、复发情况，计算手术、非手术患者1、2、3年的存活率情况；统计两组患者的基础资料，分析影响ICC患者2年存活率的主要危险因素。

1.5 统计学处理

数据分析在SAS 9.3软件包中处理，正态分布的计量指标采用均数±标准差（±s）表示；计数资料假设检验采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，中位生存时间采用Log-rank秩检验；多因素分析采用Logistic回归分析法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术组与非手术组预后比较

手术组1、2、3年生存率分别为60.35%、39.66%、17.24%，同期非手术组分别为28.21%、7.69%、0，手术组1、2、3年生存率均明显的高于同期非手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。手术组患者的中位生存时间为24个月，同期非手术组患者为9个月，差异具有统计学意义（Log-rank χ2=46.157，P=0.000）（图1）。

表1 手术组与非手术组患者1、2、3年生存率比较（%）

图1 两组患者的生存函数图

2.2 影响ICC患者2年生存率的危险因素分析

统计分析2年存活的26例患者和死亡的66例患者的一般资料、术后治疗情况等，结果发现：淋巴结转移、血管浸润、远处转移、不能进行手术治疗、肿瘤低分化与ICC患者2年生存率有关（均P＜0.05）（表2）。

2.3 多因素分析结果

以患者预后情况作为因变量，淋巴结转移、血管浸润、远处转移、手术治疗、肿瘤分化程度作为自变量，采用Logistic回归分析：结果显示发生发生淋巴结转移、远处转移是ICC患者不良预后的独立危险因素（均P＜0.05），手术治疗是ICC对患者预后是保护因素（P＜0.05）（表3）。

表2 影响ICC患者2年生存率的危险因素分析[n（%）]

表3 多因素分析结果

3 讨 论

ICC的临床发病率不高，目前尚未发现其特征性临床表现。常见的肝门部肿瘤、肝外胆管肿瘤的典型表现为黄疸，在临床中将黄疸作为肝部病变的特征性表现。而ICC由于肿瘤位置的特殊性，往往在早期无黄疸表现，仅以上腹部不适症状为主[4]。尽管ICC患者存在着谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高，但上述两项指标在肝炎、肝硬化、肝细胞癌等疾病中均有升高，缺乏特异性，因此早期诊断率较低，漏诊、误诊情况时有发生，相当一部分患者在确诊时已经失去了最佳的根治性手术时机，甚至无法手术[5]。

在对ICC患者的手术治疗中，并不是所有患者均能达到根治性切除的效果，相当一部分患者仅能采取姑息性手术治疗[6]。本研究中手术组患者行根治性手术42例，姑息性手术11例，仅79.25%的患者可获得根治性治疗。有研究[7]认为，淋巴结转移对ICC患者术后生存时间具有不利影响，因此本研究中在手术中均常规清除淋巴结，即便术前影像学检查或术中探查均未提示存在淋巴结转移。

对无法手术者只能采用全身化疗、局部放疗、微波固化术、射频消融术等保守治疗处理[8]，但是ICC对放、化疗的敏感性不强，治疗效果往往不甚理想，而且放化疗的不良反应严重。因此无法手术预示着ICC患者的预后较差[9]。

本研究对手术治疗和非手术治疗的ICC患者的预后差异进行了对比分析，发现手术组患者的1、2、3年生存率分别为60.35%、39.66%、17.24%，均显著的高于同期非手术组患者的28.21%、7.69%、0。这一结果提示，手术治疗可提高患者的生存率。手术组患者的中位生存时间为24个月显著的长于非手术组患者的9个月。这一结果提示，手术治疗可延长ICC患者的生存时间。在今后的临床工作中应注意识别ICC，以便尽早诊断、为患者争取到手术机会[10]。

有研究[11]认为，淋巴结转移对ICC患者术后生存时间具有不利影响，因此建议在手术中均常规清除淋巴结，即便术前影像学检查或术中探查均未提示存在淋巴结转移。本研究中发现淋巴结转移是影响ICC患者2年生存率的危险因素之一，这一结果充分印证了上述观点。血管浸润是影响ICC患者生存率的危险因素，胆管癌以浸润性生长为特征，当血管浸润程度严重时，发生血行性播散、远处转移的风险也更大[12]。本研究中通过分析发现，血管浸润、远处转移是影响ICC患者2年生存率的危险因素。这一结果与已有的临床文献[13]报道一致。此外，本研究还发现，不能进行手术治疗、肿瘤低分化也是影响ICC患者生存率的危险因素。因此在今后的临床工作中，应注意识别高危因素，正确指导临床治疗方案的确定[14]。本研究以患者预后情况作为因变量，淋巴结转移、血管浸润、远处转移、手术治疗、肿瘤分化程度作为自变量，采用Logistic回归分析：结果显示发生发生淋巴结转移、远处转移是ICC患者不良预后的独立危险因素，手术治疗是ICC对患者预后是保护因素。

需要注意的是，手术治疗ICC的效果虽然优于保守治疗，但其手术风险也较大[15]。ICC的浸润特性常导致十二指肠韧带缩短、肝实质肿大[16]。为寻找到肝内扩张的胆管，必须将胆囊从肝床完全分离，并向下牵引[17]。手术前必须进行详细的影像学检查，以明确切除的部位[18]。对手术无法达到根治性效果者，只能选择姑息性手术治疗[19]。切不可盲目切除，以防引起不可控制的出血并发症，进而危及患者的生命[20]。

本研究结果表明：对ICC患者应该尽可能的采取手术治疗措施，可以延长患者的生存率及存活时间；淋巴结转移、血管浸润、远处转移、肿瘤低分化是ICC患者预后不良的主要危险因素。

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