二裂胆囊并Luschka胆管1例

刘振华， 冯新富， 李克跃， 张帅民， 石承先

（贵州省人民医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550002）

患者 男，38岁。因反复右上腹疼痛5年再发伴巩膜黄染3 d于2017年8月23日入院。体检：皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹轻压痛 ，Murphy氏征阴性，无肝区叩击痛，肠鸣音正常。血生化：ALT 530 U/L，TBIL 71.0 μmol/L，DBIL 49.4 μmol/L，UBIL 21.60 μmol/L。上腹部 MRI（MRCP）描述：胆总管直径约10mm，胆总管下段见小结节状充盈缺损，大小约4 mm×3 mm，胆囊不大，壁稍增厚，腔内见一个结节状低信号影，大小约12 mm×10 mm，胆囊窝见两个囊状稍短T1、T2信号影，较大者32 mm×28 mm，内部信号均匀。胆囊管迂曲扩张，内见小结节低信号影，直径约2mm，胰管未见扩张。检查结论：胆总管下段结石并低位胆道梗阻。结石性胆囊炎，胆囊管结石，胆囊窝异常信号原因？（图1A-B）。于8月28日行ERCP+ENBD，取出胆总管内结石（图1C）。ERCP术中摄片显示胆囊管通畅，胆囊体部可见轻度缩窄环。次日患者无腹痛腹胀后进食清淡流质饮食。8月31日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中见胆囊外观大小、形态正常，轻度水肿；解剖胆囊三角，胆囊管扩张扭曲，离断并挤压胆囊管残端可见清亮胆汁未见结石。胆囊体尾部部分胆囊壁嵌入肝内，留置部分并离断后发现一直径约3 mm圆形喇叭口流出清亮胆汁，挤压胆囊床胆汁流出更甚，予以修整后用威克夹双重夹闭并以4-0微乔线缝扎。纱布反复擦拭未见黄染。术中经ENBD管造影证实无胆道损伤及胆汁漏（图1D-F），放置winslow孔引流管从右侧肋缘下戳孔引出。术后取出并解剖胆囊发现呈双腔畸形，中间有一直径2 mm孔隙相通，结石位于近侧囊腔内，双腔内胆汁黏稠程度不同。患者术前MRCP及ERCP检查报告考虑胆囊畸形并存在Luschka胆管（图1E）。术后腹腔引流未见胆汁于第2天拔除引流管及ENBD管，第3天出院。病理检查：⑴ 慢性结石性胆囊炎；⑵ 胆囊双腔畸形。1个月后回访无异常症状。

图1 影像学及术中所见 A-B：MRI、MRCP所示胆总管结石，胆囊窝异常信号；C：ERCP示胆囊结石，胆总管结石，胆囊管迂曲，胆囊体缩窄；D：术中发现胆囊体尾部迷走胆管；E:解剖胆囊，双腔改变，有孔隙相同；F：ENBD管造影示胆囊管后旋汇合于胆总管后壁

讨论 胆囊双腔畸形系胚胎发育时肝憩室尾支重管状化异常所致，发生机率极低，合并有Luschka胆管更是罕见。先天性胆囊变异可分为胆囊缺如、双胆囊、中隔胆囊、 二裂胆囊和肝内胆囊等变异类型[1-2]。Luschka胆管首先由解剖学家Luschka于1863年描述而得名，亦名胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆囊开口处常位于胆囊体中下部， 肝内常汇入VI段，管径 1～2 mm，出现率为 5%～30%[3-4]。然而，其在胆囊切除术中不易被发现，通常是患者术后出现胆汁漏通过胆道造影才明确诊断[5]。一般认为，胆囊结石成因主要是胆汁代谢紊乱，然而胆道解剖结构变异引起胆汁淤积也是胆道结石形成的重要因素。本例患者合并胆囊结石及胆总管结石， ERCP发现胆囊体部“缩窄环”，胆囊管冗长迂曲，术中造影发现胆囊管从肝总管后方绕行汇合其后壁，上述解剖变异因素可导致胆汁排泄不畅，可能为该患者胆囊结石的成因之一。LC术前行 ERCP检查虽不是常规，但能直接显示胆囊与胆总管的关系，并有助于预防LC并发症，术中经ENBD管造影可及时了解异常胆道解剖，预防肝外胆道损伤[6]。该例患者术前行ERCP及取石术，造影发现胆囊及胆囊管解剖变异；胆囊切除术中发现Luschka胆管，予以处理后再次通过ENBD管造影，证实无胆道损伤及胆汁漏发生后放置winslow孔引流管关腹。术中胆道造影不仅能增加术者的信心，而且可及时了解有无胆道损伤等并发症[7]。因此在行LC术前，应悉知Luschka胆管的存在及其局部解剖，在施行LC术中，尽量做到胆囊三角解剖清晰，胆囊床遇到不明管道不要轻易离断；胆囊床出现管道并有胆汁流出时应小心Luschka胆管的存在，腹腔镜下有扩大作用，仔细查找有无可疑管道并予以相应缝扎处理并放置引流；胆囊结石术前检查怀疑胆道变异者，条件允许可考虑行MRCP或ERCP检查，尽量明确解剖关系，从而从容应对术中情况，降低胆道损伤及胆瘘的发生。

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