十二指肠乳头旁憩室致胆道梗阻的外科诊治

2018-03-23李镜华吴韬杨孔杰杨永明

中国普通外科杂志 2018年2期

李镜华，吴韬，杨孔杰，杨永明

（1. 云南省大理市第二人民医院普通外科，云南大理 671003； 2. 昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，云南昆明 650032）

十二指肠乳头旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPPD）的部分患者可合并胆胰系统症状，临床上称为Lemmel综合征，可导致胆道机械性梗阻和黄疸，是一种相对较为少见的临床疾病，因其特殊的解剖位置，临床上常容易漏诊、误诊，其手术治疗也呈现多样化。昆明医科大学第一附属医院外科，自2006年1月—2017年1月共收治JPPD致胆道梗阻患者22例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共22例患者，其中男8例，女14例；年龄22～75岁，中位年龄为63.2岁；病程24 h至45年。既往有手术史者6例，其中因胆囊结石行胆囊切除术3例，因胆总管结石行胆囊切除+胆道探查取石术3例。

主要临床表现为突发或反复发作的程度不一的上腹部和/或右上腹疼痛，体检均有不同程度的上腹或右上腹压痛，且伴有不同程度的肉眼黄疸。血中白细胞和血清胆红素均有不同程度升高，总胆红素（TBIL）51.2～187.6 mmol/L，直接胆红素（DBIL）37.4～145.3 mmol/L。

1.2 影像学检查资料

本组所有患者术前均经B超检查提示肝内外胆管扩张,其中胆囊结石5例，胆总管结石5例（其中3例为既往曾行胆囊切除术），胆总管扩张但无结石9例（其中既往曾行胆囊切除术+胆道探查术3例），慢性胰腺炎3例，其中1例合并胰头癌。为进一步确诊，经内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查确诊JPPD者14例（其中经上消化道钡餐检查疑有JPPD 4例，后经ERCP检查确诊）；经磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查确诊JPPD者8例（图1）。22例中单纯憩室19例，双憩室2例，多发憩室1例；20例为乳头旁憩室，2例为憩室内乳头型，憩室直径1.0～3.8 cm，平均1.9 cm。

图1 影像学检查情况 A：上消化道钡餐检查显示憩室；B-D：MRCP示憩室压迫胆管下端引起梗阻Figure 1 Imaging examinations A: Barium meal examination of upper gastrointestinal tract presenting diverticulum; B–D: MRCP showing obstruction due to oppression of the inferior bile duct by the diverticulum

2 结果

2.1 手术方式

单纯憩室切除术1例，憩室切除+（胆囊切除）+胆道探查+T管引流2例，Billroth II胃大部切除术+胆道探查+T管引流15例（其中3例为既往曾行胆囊切除术，3例曾行胆囊切除+胆道探查术），胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术（常规放置T管引流）3例，胰十二指肠切除术1例。

2.2 手术结果

术后恢复顺利，黄疸渐进消退，无严重并发症发生。3例患者有少许漏胆，引流后痊愈。术后1个月复查血清胆红素正常，黄疸消退，经T管造影，胆管通畅，胆管扩张程度均减轻。

2.3 随访情况

22例中20例获得随访，随访1.5～10年，其中合并胰头癌患者1.5年后失访。1例伴慢性胰腺炎患者行胃大部切除术后仍有上腹疼痛，但症状较前明显减轻；1例胆总管结下端狭窄行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术后仍偶感上腹疼痛，伴发热、黄疸，经抗感染治疗后症状可控制，其余患者症状均完全消失，取得较好的临床效果。

3 讨论

3.1 病因

JPPD约占十二指肠憩室的70%，憩室距离乳头＜3 cm，目前认为十二指肠憩室好发于乳头周围的机制为：⑴ 该部是胚胎前肠和中肠的愈合部，有胆管、血管通过，为一薄弱区[1]；⑵ 先天性肠肌发育不全，内在肌张力低下；⑶ 年龄增长致十二指肠壁发生退行性变，导致黏膜下肌层缺损或薄弱；⑷ 肠腔内压增高，以及Oddi括约肌收缩牵拉，易使黏膜从此处突出。JPPD多见于50岁以上患者，并随年龄增大呈逐渐升高的趋势[2-3]。

根据JPPD与乳头的位置关系，目前普遍认同将JPPD分为3类[3-4]：憩室内型，边缘型，旁型。从外科治疗的角度，一般将JPPD分为2型：即憩室开口于乳头旁的乳头旁型（周围型），乳头开口于憩室内的憩室内型。本组患者中乳头旁型20例，憩室内型2例。

JPPD与胆总管原发性结石及胆囊切除术后胆管复发结石密切相关[4-5]，据报道JPPD患者同时患胆总管结石概率是未患JPPD者的8倍[6]。一般认为可能的发病机制包括：⑴ 憩室与胆胰管及十二指肠乳头在解剖学上关系密切，扩张的憩室压迫胆总管下段，导致胆汁淤积，流出不畅，引起胆道梗阻的发生[7]。⑵ 憩室内食物淤积继发胆道感染，产生内毒素，激活葡萄糖醛酸酶，引起胆色素沉着，促进胆色素结石形成。⑶ JPPD可导致缩窄性乳头炎，胆道压力增高，影响经十二指肠乳头排出结石的自然过程，促使了胆总管结石的形成[8]。

3.2 诊断

大部分JPPD患者没有临床症状，仅约2%～22%的患者可能产生症状，易造成漏诊和误诊[9]。临床上如患者出现腹痛、胆道扩张，而无结石和肿瘤等因素者，需警惕JPPD的可能。本组中有9例患者胆管扩张，但未发现结石。目前常用的检查手段主要有上消化道钡餐、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等。常规的上消化道造影目前仍是诊断本病的重要手段，简单易行，价格低廉，采用低张造影可提高JPPD检出率，缺点是不能显示胆胰系统情况；ERCP能直视乳头区憩室开口的大小和位置以及显示胆胰管的病变，但具有一定的侵害性。MRCP明显优势是非侵害，可观察到梗阻近端的胆道情况，不受限于术后解剖结构改变的患者，可重复性强，结合MRI扫描还能判断肝、胆、胰腺、腹膜后隙有无病变及腹腔血管状况，可提供更加完整的局部情况，有助于手术方案的选择。现认为MRCP为首选的检查手段[10-12]。本组患者中，采用上消化道钡餐检查疑诊JPPD 4例，经ERCP的确诊的患者14例，经MRCP确诊的8例，考虑与早期MRCP未能普及推广使用有关。随着MRCP的推广普及，JPPD的漏诊和误诊有望大大降低。

3.3 治疗

JPPD致胆道梗阻常用的手术方式有：憩室切除术、憩室内翻缝合术及转流手术。转流手术又分十二指肠旷置或十二指肠转流术，胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术等[13]。理论上对容易显露解剖的憩室应首选切除术[14]，但因十二指肠乳头区解剖结构复杂，特别是炎性粘连严重时，游离或切除憩室时易损伤胆管、胰管或十二指肠，甚或造成患者死亡[15]。因此，一般仅用于憩室较大，游离较容易的少数病例。对憩室炎等致粘连难于解剖游离的，可行内翻缝合术。但内翻后可能再次引起胆道梗阻和十二指肠梗阻，一般较少采用[10]。本组病例中行憩室切除术1例，憩室切除+（胆囊切除）+胆道探查术2例，与憩室难于游离及既往曾行胆道手术，局部粘连有关。

实际工作中，对JPPD致胆道梗阻的患者，临床医生需兼顾憩室及同时存在的胆道梗阻，胆道压力较大的情况，若单纯行胆囊切除和（或）胆道探查术，术后胆管结石复发、复发性胆管炎或胰腺炎的发生率很高[3]。本组22例中6例复发胆管结石和胆管炎（既往曾行手术），检查后发现乳头旁憩室，再次手术行Billroth II式胃大部切除术+胆道探查+T管引流后治愈。

对于显露困难，多发性憩室或憩室内乳头的患者，可采用十二指肠旷置或十二指肠转流术+胆道探查减压。该手术既解除了憩室食物潴留对胆道的压迫，又解除了胆道压力。十二指肠旷置或十二指肠转流术有多种方式，Billroth II式胃大部切除术操作简单易行，转流效果确切，并发症少，为一种较满意的手术方式[13,16]。有学者[13,17]建议采用保留幽门的十二指肠旷置术，十二指肠空肠吻合术，可保留胃和幽门的完整性和功能，减少吻合口溃疡的发生，和/或同时附加胆肠内引流术。本组有15例患者行Billroth II式胃大部切除术+胆道探查+T管引流术，疗效满意。

对于部分反流严重或Oddi括约肌狭窄，胆总管显著扩张者，可采用胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术[13,17]，本组3例行此术式，缺点主要是破坏了Oddi括约肌的功能，后期可致胆汁反流，胆道感染等。

如憩室癌变或胰腺内十二指肠憩室并发严重出血，且憩室无法切除时，则可行胰十二指肠切除术。由于该手术复杂，创伤大，常可导致严重并发症，需慎行。本组仅1例行此术式。

随着内镜的发展，内镜下的微创治疗手段也日趋丰富。有学者[18]采用乳头括约肌切开术联合乳头扩张术，治疗胆总管结石合并JPPD的患者，创伤小，安全有效。另有学者报道针对乳头旁憩室、ERCP术后反复再生胆总管结石的患者，取净结石后置入胆道塑料支架取得较满意的效果[19]。现多认为内镜治疗对于初期解除胆道梗阻疗效确切，但憩室未处理，后期复发率较高，可作为无法耐受手术或拒绝手术的患者的一种治疗选择。

JPPD是一种相对较为少见的疾病，临床在处理胆道疾病时，尤其对于胆管扩张伴有黄疸，但未发现有胆管结石梗阻的患者或胆囊切除和（或）胆道探查术后胆管结石复发、复发性胆管炎或胰腺炎应警惕JPPD致胆道梗阻的可能[20]。随着核磁共振检查的普及，目前MRCP为最为理想的检查手段。具体手术方式的选择应根据憩室的解剖特点，并发胆道梗阻的情况和医生临床经验作出个体化、合理化的选择。结合本组病例，憩室切除为最理想术式，对于憩室难于显露或游离的，十二指肠旷置或十二指肠转流术+胆道探查（置管引流）是一种较为简单安全，合理的术式，对于乳头开口明显狭窄的，可行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

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