腹腔镜下胆总管探查取石术后胆总管一期缝合的疗效分析

温顺前，谢学弈，巫青，杨尚霖，陈俊鹏，廖冠群

（南方医科大学附属佛山医院 肝胆外科，广东 佛山 528000）

胆总管结石是一种临床常见疾病，在接受手术治疗的胆囊结石患者中约有10%～15%的病例合并胆总管结石[1]，但目前该疾病的治疗方式却没有公认的“金标准”，在国内，大多数的内镜学者认为对于这部分患者的治疗优先选择经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）下取石后联合二期的腹腔镜胆囊切除术治疗[2-3]，而多数肝胆外科医生主张实施能够更好的保留乳头功能的腹腔镜下胆总管探查取石手术及同期胆囊切除术一次治疗患者疾病[4-5]，然而传统的该手术方式需要患者术后留置较长时间的体外引流管道，增加了患者生活不便及出现胆汁体外引流相关并发症的可能。近些年来，随着腹腔镜下精细操作的提升及对胆道病理生理的进一步认知，国内外一些肝胆外科中心报道了实施腹腔镜下胆总管探查取石后一期缝合的成功案例[6-9]，而这些单中心报道多数仅仅呈现了患者的近期临床效果，尽管胆瘘是一期缝合最常见及主要顾虑的并发症，但胆道狭窄及结石复发等远期预后情况的也需要予以关注[6-7,10]，另一方面，胆总管一期缝合并不适宜所有患者，对患者的筛选标准目前也为没有明定义，基于以上思考，本研究回顾性分析我院对符合筛选标准的患者实施胆总管一期缝合的临床的临床资料，进一步探讨该手术方式对选择性患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月—2016年9月南方医科大学附属佛山医院肝胆外科同一手术团队完成的接受腹腔镜下胆总管探查取石患者临床资料。以术中实施一期缝合患者设为研究组，实施T管引流患者设置为对照组。采用电话、微信及门诊复查方式随访患者临床效果。随访时间截止至2017年9月30日。患者在接受腹腔镜下胆总管探查前以充分告知并同意术中情况决定是否可实施一起缝合及先关风险。结合国内外报道及前期经验，在我院接受一期缝合筛选标准设置如下：⑴ 胆总管直径大约1 cm；⑵ 取石后胆道镜及导管确认胆总管通畅；⑶ 无胆道炎性狭窄、影响引流通畅情况的胆道解剖异常、胆总管以胆胰结合部肿瘤、胆总管残留结石、肝内胆管游离结石、胆道寄生虫解释风险；⑷ 排除合并梗阻性黄疸的术前急性胰腺炎情况；⑸ 胆总管被覆组织较大面积缺失或胆总管血供破坏；⑹ 排除严重低蛋白血症、严重高血糖等影响组织愈合的全身性疾病。

除外失随访的35例患者情况，期间共有在101例接受腹腔镜手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者，排除1例由于胆总管周围粘连严重改行开腹手术患者，其中研究组胆总管一期缝合患者62例，对照组接受T管引流术患者38例。两组患者一般资料无明显差异（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 手术方法

采用插管全身麻醉，传统三孔法切除胆囊，于胆总管前壁应用腔镜下夹持刀片根据术前预判胆总管石头大小酌情纵行切开至少1 cm的管壁，注意保留胆总管前臂被覆组织，避免应用电刀止血时大面积烧灼破坏被覆浆膜层血供，胆道镜下取尽石后彻底冲洗胆管，术中胆道镜证实胆总管内无结石残留后探查胆总管下端通畅情况，笔者的经验是选用输尿管导管探查胆总管远端情况，根据是否可顺利突破进入十二指肠为远端通畅标准，当胆道情况不确切时可附加术中胆道造影明确，如符合前述一期缝合标准，以5-0可吸收线全层间断缝合胆总管切口，并缝合胆管前壁上背膜加固，将T管剪裁成腹腔引流管并留置于缝合口周围（图1）。不符合一期缝合患者予以胆总管T管引流，1个月后通关T管造影证实胆道远端情况，根据造影情况确定拔出T管或实施经窦道取石、ERCP等补救治疗。

1.3 统计学处理

本研究应用SPSS 15.0软件，组间数据比较采用t检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较

两组均无中转开腹情况；研究组平均手术时间较对照组明显增加[（113.92±15.14）minvs.（95.92±13.14）min，P=0.032]；两组术后住院时间无统计学差异[（4.00±1.12）dvs.（5.11±1.80），P=0.088]；研究组无结石残留者，而对照组2例出现结石残留，通过后期的经窦道取石予以完成残留结石的治疗，两组结石残留率有统计学差异（P=0.002）（表2）。

2.2 术后并发症

两组术后总并发症发生率无统计学差异（8.1%vs.5.3%，P=0.701）。按照Dindo-Clavien分级[11]两组均无严重并发症出现，在一期缝合组中出现的并发症中3例胆瘘（4.8%）（表3）。根据国际肝外科研究小组的分类[12]其中1例为A级胆瘘，经5 d的保守治疗治愈，2例为B级胆瘘，通过抗生素及延迟拔出引流管治疗后出院，都在术后1个月后二次入院造影证实胆瘘包裹完全后予以拔出。无C级胆瘘发生。两组均无围手术期死亡情况。

表2 两组患者围手术期指标比较Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

表3 两组患者术后并发症比较[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.3 远期预后

在两组中通过至少12个月的随访，均没有结石复发及有症状的胆道狭窄情况出现。

3 讨 论

传统观点认为胆总管切开探查后不能直接缝合，需要放置T管将胆汁引流到体外进而避免发生多种因素引起胆道压力变化出现的胆瘘情况，同时也可以保留体外进入胆管的通道，方便残余结石经窦道取出[13]。而随着胆道手术技术的进步及对胆道生理病理的进一步认识，ERCP技术、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）等技术已经完全胜任取出残留结石及胆道减压的临床需要[14-15]，显然以方便残余结石经窦道取出为出发点手术中保留T管已不符合现代外科需要。

本研究观察到对选择性患者实施腹腔镜下胆总管一期缝合术仅有5.8%的胆瘘发生率，并且均为A、B级的胆瘘，通过药物治疗及延迟拔出腹腔引流管即可治愈，并且即使在发生胆瘘患者其总体治疗时间也少于患者留置T管引流的总治疗时间。本研究的胆瘘发生率明显低于近期国内外学者[16-19]的同类临床研究结果，这更多得益于更严格的患者筛选标准，胆道流出道通畅性是直接影响胆道内压力，连同胆管血运情况及全身因素共同影响胆总管缝合后的愈合，这些因素也是本研究设置筛选标准的理由。由于判断远端是否通畅是一期缝合能否实施的关键因素，临床实践中决定患者是否能实施一期缝合的要在术中才能决定，笔者的经验是应用胆道镜联合输尿管导管配合判断，胆总管过了乳头处的远端常常不能在胆道镜下直视看到。利用输尿管导管导入十二指肠的突破时的容易程度可以辅助判断乳头开口处的通畅情况。对胆总管要求直径1 cm以上，除外方便术中胆道镜的探入取石，另一方面也是基于缝合后狭窄出现可能的顾虑，在进行了至少1年以上的随访观察，患者中没有有临床表现的胆总管狭窄等远期并发症出现，在胆总管直径＜1 cm者推荐应用ERCP取石后二期行胆囊切除术的治疗策略。本组所有患者中均应用橡胶T管剪裁成腹腔引流管留置在胆管缝合口附近，剪裁时仅在最末端约3 cm内剪裁侧孔，目的是在一期缝合中如果出现胆瘘的并发症，这种硅胶引流管可取代为部分T管的作用较普通引流管能够更早的形成管状窦道，在术后3周左右通过造影检查确认形成完整的管状窦道既可拔出。在本研究中共有3例患者出现了一期缝合后的胆瘘情况，没有出现需要外科手术干预的胆瘘情况，全部通过引流管持续引流治愈，其中2例患者在术后4周仍有持续胆汁引流，沿引流管造影确认胆管远端通畅，胆瘘局限并窦道完整后予以拔出。与T管组相比，一期缝合在术后具有较为明显的优势。其中最为显著的优势是缩短拔除引流管的时间，避免了长期留置T管给患者带来的诸多不便及相关并发症。本研究中有2例T管相关性并发症的出现，另外，残留结石情况在T管引流组更为常见，考虑在实际手术中T管组患者胆道情况更为复发引起这种现象，并不是一期缝合手术方式减少了胆道结石残留的可能。本研究中两组术后总体并发症发生情况相似，这一结论同Gurusamy等[20]实施的系统评价结论相似。

本研究中可以发现手术时间上一期缝合组手术时间较T管组更长，考虑这是因为术中需要缝合胆总管及其上浆膜需要更长手术时间。而国外学者Audouy等[21]报道的胆总管一期缝合的研究中发现T管病例反而需要更长的手术时间，他们认为因为实施T管病例多数术中情况更复杂一些需更多手术时间处理。

近些年来，胆总管一期缝合技术在国内外被越来越多的外科医生接受采用，并且不断改良，国内学者翁汉钦等[22]在术中辅以胆总管测压分析指导一期缝合的实施可行性也提供了一种新的策略，路夷平等[23]应用留置鼻胆管辅助胆总管一期缝合技术增加了胆总管一期缝合的安全实施可能。但上诉方法需要特殊设备或需要内镜技术的支持具有相对局限性，而聚焦患者适应证的筛选是最为直接的提升胆总管一期缝合安全性的措施。

本回顾性研究也具有一些缺陷，对于胆总管结石治疗ERCP技术具有相应的优势，但对于合并胆囊结石患者一期缝合除外同期手术优势，更重要的是更好的保护乳头肌功能，由于条件限制，本研究未设置ERCP联合腹腔镜胆囊切除组进一步比较两种治疗的差异及患者受益情况。

总之，适当选择的患者身上实施一起缝合具有有良好的的短期和长期的临床效果。对于这部分患者对比ERCP治疗，可以同期手术并更好的保护乳头肌功能，与T管引流术相比，一期缝合可改善患者生活质量，避免T型管的使用的相关并发症，对于符合指征患者应作为首选治疗方式。

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