中西医“疟”病辨析

赵雪玮，田 玉，范芷君，郭 乐，李 铁，刘佳霖

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.北京中医药大学东方医院脑病三科，北京 100078）

“疟疾”是现代常见疾病的一种，对于我们国家而言，大部分为输入性疟疾[1]。近些年发病率呈减少性趋势[2]，但因人口流动性原因还是会有个别输入性疟疾发生[3-7]。本文从文献角度研究发现中医与西医在疟病的病名、病因病机等方面的认识有一定的差异，而治疗方面既有区别也有联系。

1 病名考

西医对疟疾没有具体详细的病名来源考究主要依据其致病因素而命名。中医关于“疟”的最早记载可追溯至甲骨文时期，但有关文字记载却见于《周礼》：“秋时有疟寒疾。” “疟”与“疾”连用 ，则始见于《左传·襄公七年》 ：“子驷使贼夜杀僖公，而以疟疾赴于诸侯”，《左传·定公四年》：“疟疾方起”[8]。

“疟”为简化字，“疟”字可能源于“虐”。如《释名·释疾病》：“疟，酷虐也 。凡疾或寒或热耳 ，而此疾先寒后热，两疾，似酷虐者也 。”马王堆汉墓出土的古医书《阴阳十一脉灸经乙本》中“疟”字有写作“虐”的情况[9]，或可表明“疟”字古时亦可作“虐”。古人用“虐”来并命名疾病，可见疾病的发病程度、性质、规模等都与‘虐’的含义有着密切关系。

可见，中医“疟”从病名角度包含了西医的病名，而且中医的“疟”还包括一定条件下，只要具有与寒热相关的特点疾病，均可归为“疟”。

2 病因病机

西方医学里的疟疾是一种具有传播性质的恶性传染性疾病，流行于102个国家和地区，特别是在热带及亚热带国家[10]。疟疾是经雌性蚊虫叮咬或输入带疟原虫的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。寄生于人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫。在我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫[11]。不同的疟原虫分别引起间日虐、三日疟、恶性疟以及卵圆疟。中医对“疟”的病因病机认识包括以下3个方面。

2.1 外感疟邪 中医认为本病的发生，主要是感受“疟邪”，其诱发因素则与外感暑湿、风邪、饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发多见。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮吮，则疟邪入侵致病；饮食不节，脾胃受损，气血生化不足，致气血虚弱，正气不足，或劳倦太过，体质虚弱，疟邪乘虚而入。张景岳说：“疟疾本由外感，惟禀赋怯弱，劳倦过度者尤易感邪”。风为六气之一，“善行数变”是其突出特点，《素问·疟论篇第三十五》“疟者，风寒之气不常也，病极则复至。病之发也，如火之热，如风雨不可当也。”黄帝与歧伯曾两次对话讨论因风产生的的“疟”应该有何等症状，并将因风而生“疟”与寒热关系将“疟”细化，详细阐述了“温疟”与“瘅疟”的本质区别。

2.2 寒与热 提到“疟”，“寒热往来”是其典型症状，多以寒热的多少，或寒热发生的先后顺序，或寒热伴见症状来辨证分型，亦或指导治疗。

《黄帝内经·疟论篇第三十五》中将出现“先热后寒”称为温疟；“但热不寒，手足热而欲呕”称为瘅疟。《黄帝内经·疟论篇第三十六》中提出的六经疟、五脏疟，也是依据寒与热及经脉、脏腑病证来辨证，如“足太阳之疟，……寒从背起，先寒后热，……足少阳之疟，寒不甚，热不甚，恶见人，见人心惕惕然……。”“肺疟者，令人心寒，寒甚热，……刺手太阴阳明。……肾疟者，令人洒洒然，腰脊痛宛转，大便难，目眴眴然，手足寒，刺足太阳少阴。”《金匮要略》说到“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”，“疟多寒者，名曰牡疟。” 较《黄帝内经》中的“瘅疟”，《温病条辨》补充了“或微寒多热，舌干口渴”，吴鞠通在三焦辨证的基础上针对提出的“太阴脾疟”及其变证从脉象、症状、治疗加以阐述。

2.3 阴阳失调 阴阳为人体最基本的属性，《素问·生气通天论篇》认为阴平阳秘精神内守，才能与春夏秋冬相应，“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”否则“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五藏。”“痎疟”即为两日一发。《素问·疟论篇第三十五》亦有多段阐发了阴阳的盛衰对“疟”发病的影响，“夫疟之未发也，阴未并阳，阳未并阴，因而调之，真气得安，邪气乃亡。故工不能治其已发，为其气逆也。”强调阴阳之气平衡对“疟”的发病的影响；“疟者，阴阳更胜也，或甚或不甚，故或渴或不渴。”“疟之且发也，阴阳之且移也，必从四末始也。”也着重强调了阴阳平衡对抵御邪气的重要性。《金匮要略》认为“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”“病在阳，则热而脉躁；在阴，则寒而脉静”。

医家对“疟”的病因病机认识的飞跃是在张景岳时期，《景岳全书·质疑录》提出“疟邪随人身之卫气为出入，故有迟早、一日间日之发，而非痰之可以为疟也”，阐明了“疟”的病因病机为“疟邪”致疟，与《素问·疟论》“疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作”的“疟气”说一脉相传，并赋新意。缪希雍则认为疟疾“乃暑邪为病”，提出疟疾病因病机是“中气不足，脾胃虚弱，暑邪乘虚客之而作”。同时他还提到“山岚瘴气令人发疟”。

由此可见，“外感疟邪”为中医和西医对“疟”的共同认识，但中医还强调寒与热，整体阴阳失调也是病因病机之一。

3 中西医治疗

从治则方面来看，西医认为具有间歇性寒战、发热、多汗，疲乏、腹泻、全身酸痛等症状即为“疟疾”，若长期反复发作后可引起贫血和脾肿大。所以既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。中医则从祛除“疟”邪，调整阴阳配合辨证、辨经的角度来治疗。

3.1 西医治疗 西医治疗方面，间日疟、三日疟和卵形疟治疗，须用血内裂殖体杀灭药如氯喹；杀灭红内期的原虫，迅速退热，并用组织期裂殖体杀灭药亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗；杀灭红外期的原虫，常用氯喹与伯氨喹联合治疗。而恶性疟的治疗常用口服氯喹加伯氨喹，但副作用较大。中国科学家屠呦呦从青蒿里提取了具有高效、快速、低毒、安全特性的青蒿素，很好的控制了“疟疾”，相关药物也成为了世界卫生组织推荐的抗疟药品，特别是对脑型疟疾和抗氯哇性疟疾有很好疗效。防蚊灭蚊为主的疟疾防治策略改变为以快速消灭传染源为主的策略，FEMSE是目前控制和清除疟疾速度最快和最省钱的方法[12]。近年来，有研究表明阿奇霉素类药物可以与抗疟药联合使用增强疗效，亦可做预防类药物来使用[13]。

3.2 中医治疗

3.2.1 辨证论治 《金匮要略》提出了5种疟的脉象：“疟，脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒”，并提出“疟”应以十五日愈，不愈则为“疟母”；按其脉证及寒热的多少，分为温疟、瘅疟和牝疟。这里的温疟与《黄帝内经》的温疟有别，其兼有外寒，用白虎加桂枝汤清泄里热，兼解表寒；瘴疟从证候上看当属温疟一类，仅病情重而已；牝疟因素有痰饮，阳气为阴邪所遏，治用蜀漆散祛痰止疟，扶正助阳；疟母则为疟病迁延日久，疟邪深入血络，假血依痰而结，则用鳖甲煎丸消癥化积，扶正祛邪，亦用小柴胡汤治疗妇人中风热入血室症。

吴鞠通《温病条辨》论疟中，给予草果知母汤、加减人参泻心汤等方辨证治之；对伤脾者则又详辨偏寒、挟热、湿重等不同证型，并胪列露姜饮、加味露姜饮等方辨证施治。对下焦疟病痼疾，也分别从三阴疟论治，依各经出现症状予以温脾汤、扶阳汤、加减乌梅丸施治，并提出久疟乃“邪留正伤”的创新观点，指明了疟母的病位在肝胆，属正虚而气滞血瘀痰凝，治疗仍沿袭《金匮要略》选鳖甲煎丸治疗[14]。

缪希雍在疟病的治疗上以先清暑为原则，继则沿用《内经》中足六经辨证治疟的思想进行分经论治；在此基础上，缪希雍还特别强煎药方法，“药宜黄昏煎，以井水澄冷，须露一宿，五更进温服。”其原因为“疟乃暑邪为病，暑得露则散也”[15]。

3.2.2 辨经论治 《素问·疟论》三十五、三十六篇详细阐述六经疟、脏腑疟的症状及取穴针刺方法，《疟论篇·第三十五》曾强调：“疟之且发也……审候见之在孙络盛坚而血者皆取之。”说明了在疟疾即将发作时，应仔细诊察经络血脉的变化，在孙络较集中处找出充血的地方，用针刺放血进行治疗[16]。《黄帝内经》中有大量篇章表明“疟疾”的治疗可以采用刺络放血的方法[17]，且放血量宜适量[18]。

除了《黄帝内经》中按经络辨证来循经针刺外，古书记载还可以通过施以相应针刺手法来预防或治疗“疟”，从辨寒热的角度出发，配合阴阳、浅深，从而达到治“疟”的作用。

《黄帝内经》中三刺补泻法的表证三刺法适用于疟疾病的寒栗和身热；里证三刺法适用于疟疾的脾脏肿大。烧山火法是较常应用的复式手法，使机体阳气上升，产生热感，驱除阴寒，而达到补虚的目的；透天凉法则是使机体阴气上升，产生凉感，驱除邪热，而达到泻实的目的。李梴烧山火法《医学入门·针灸》之附杂病穴法篇云：“如治久患瘫痪顽麻冷痹，遍身走痛，及癞风寒疟、一切冷症，先浅入针，而后渐深入针，俱补老阳数，气行，针下紧满，其身觉热，带补慢提急按老阳数，或三九而二十七数，即用通法，扳倒针头，令患人吸气五口，使气上行，阳回阴退，名曰进气法，又曰烧山火。”“治风痰壅盛、中风喉风、颠狂、疟疾瘅热、一切热症，先深入针，而后渐浅退针，俱泻少阴数，得气觉凉，带泻急提慢按初六数，或三六一十八数，再泻再提，即用通法，徐徐提之，病除乃止，名曰透天凉。”

龙虎交战法是毫针刺法操作中一种最强烈的刺激方法，能有效地疏通经络气血运行，达到止痛的效果，亦可治疗疟疾往来寒热。李梴龙虎交战法《医学入门·针灸》之附杂病穴法篇云：“治疟疾先寒后热，一切上盛下虚等症，先浅入针，行四九三十六数，气行觉热，深入行三六一十八数。如疟疾先热后寒，一切半虚半实等症，先深入针，行六阴数，气行觉凉渐退，针行九阳数，此龙虎交战法也，俾阳中有阴，阴中有阳气也，盖邪气常从正气而行，不交战，则邪不退而正不胜，其病复起。”

从治则来看，西医主要是通过控制、切断传染源及药物治疗；中医则通过整体辨证，根据病因病机的不同确立不同的治则。就治法而言，西医用药较为固定，中医则是通过辨证，治疗“疟”的适应症范围更加广泛，西医则针对性强但具有局限性。

4 讨论

随着青蒿素的发现与临床应用，使疟疾的爆发率和死亡率大大降低，针对性强，对比古代治疗“疟”更高效，更快速，更安全；但有其局限性，只能针对“疟疾”而言。古代治“疟”更适用于一些“疟”的变证，范围广，对愈后与防治更具指导意义，在临床上需要辨证仔细[19]。

探索相关文献发现，针灸治“疟”也有一定的临床意义，就其针刺治“疟”理论而言，在《黄帝内经》足六经疟辨证基础上，配合经脉取穴，不同于传统的十二经脉辨证体系，不以经脉循行和经脉病候为主要辨证基础；以阴阳为总纲，以疾病的由外向内、由浅入深传变为辨证思路，是可以治疗疟疾，尤以预防发作更有意义。

刘玉强等[20]运用针刺联合青蒿素类药物治疟34例临床观察中，疗效颇好，疟原虫清除率达到100%。在大肆爆发地区可以考虑，除了控制传染源的方式，给予西药治疗，还可以选择中医药、针灸去作为预防的手段、愈后治疗、日常免疫的提高，各司其职，去更好的降低传染率、发病率。