阿替普酶联合小续命汤治疗溶栓时间窗外急性脑梗死疗效观察

刘建东，秦合伟

（1.河南省驻马店市中医院脑病科，河南 驻马店 463000；2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450000）

急性脑梗死发病急、病情重，是人类三大致死性疾病之一，临床上通过溶栓药物治疗，可使缺血区血循环得到及时的恢复，逆转缺血坏死的脑细胞，减少致残率和致死率。但多数患者入院时往往已经错过溶栓时间窗，无法溶栓治疗则预后不佳。近年来，中医药在治疗缺血性脑血管病取得了较好的临床疗效［1］。本研究在溶栓时间窗外用阿替普酶联合小续命汤治疗急性脑梗死取得满意临床疗效，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2014年1月至2017年1月驻马店市中医院和河南省中医院收治的溶栓时间窗外（6～72h）急性脑梗死患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组各40例。观察组男21例，女19例；年龄42～70岁，平均（48.23±6.87）岁；平均病程（30.66±4.95）h。对照组男20例，女20例；年龄41～70岁，平均（49.33±7.88）岁；平均病程（30.49±5.76）h。两组性别、年龄及病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》标准［2］。年龄40～75岁，经头颅CT或MRI检查证实存在梗死灶，有明显低密度改变，排除颅内出血，患肢肌力在3级以下或伴失语，有明显神经功能缺损。

中医证候分型诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断疗效评定标准》风痰瘀阻证［3］。

纳入标准：①符合诊断标准，发病6～72h以内；②近期内无出血性疾病，符合阿替普酶针适应症，无禁忌症；③知情同意。

排除标准：①短暂性脑缺血发作或脑出血；②意识障碍；③严重的心、肝、肺、肾、造血系统严重原发病；④不配合治疗。

2 治疗方法

两组均根据病情选用抗凝、抗血小板、调节血脂、调控血压及调节血糖等疗法。同时用阿替普酶。阿替普酶（德国Boehringer Ingelheim公司生产）0.6mg/kg，静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，余量在1h内持续静脉泵入。

观察组加用小续命汤。药用党参15g，附子6g（先煎），麻黄9g，桂枝12g，防己12g，赤芍12g，杏仁10g，川芎9g，防风12g，黄芩12g，甘草6g，生姜12g。每剂煎成2包，每包150mL，口服或鼻饲，每次100mL，每日2次。

两组均连续治疗14天。

3 观察指标

颅脑CTPI参数的采集方法采用东芝64排螺旋CT。应用CT灌注成像检测脑梗死患者梗死中心及其周围区域组织灌注情况，获得双侧不同层面的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）及平均通过时间（mean transmit time，MTT），并计算出相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）及相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）［4］。

采用经颅多普勒诊断仪（Rimed Digi-Lite）测定双侧大脑中动脉（MCA）的峰流速（Vp）、平均流速（Vm）。

采用酶联免疫吸附法测定血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平［5］。

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能［5］。

4 治疗结果

两组治疗前后梗死中心CTPI参数比较见表1。

表1 两组治疗前后梗死中心CTPI参数比较 （±s）

表1 两组治疗前后梗死中心CTPI参数比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CBV（mL/100g）CBF（mL/100 g·min） MTT（s）观察组 40 治疗前 1.69±0.67 14.03±2.74 13.11±2.51治疗后 2.91±0.72*△ 22.12±3.66*△ 8.09±2.22*△对照组 40 治疗前 1.71±0.79 13.99±2.81 13.08±2.48治疗后 2.19±0.67* 18.09±1.72* 10.62±2.11*

两组治疗前后梗死周围CTPI参数比较见表2。

表2 两组治疗前后梗死周围的CTPI参数比较 （±s）

表2 两组治疗前后梗死周围的CTPI参数比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CBV（mL/100g）CBF（mL/100g·min） MTT（s）观察组 40 治疗前 2.32±0.68 19.08±2.84 8.79±2.63治疗后 3.86±0.58*△ 24.61±3.49*△ 8.83±3.37对照组 40 治疗前 2.28±0.96 18.96±2.55 8.81±2.39治疗后 2.67±0.62* 19.53±0.67 9.14±4.01

两组治疗前后梗死周围rCBV、rCBF与梗死中心参数比较见表3。

表3 两组治疗后梗死中心及周围rCBV、rCBF比较 （%，±s）

表3 两组治疗后梗死中心及周围rCBV、rCBF比较 （%，±s）

组别 例 时间 梗死中心rCBV 梗死中心rCBF 梗死周围rCBV 梗死周围rCBF观察组 40 治疗前治疗后65.23±10.21 88.81±11.66*△对照组 40 治疗前治疗后63.79±10.58 99.71±14.82 39.11±5.97 62.02±16.66 85.87±12.77 117.19±11.31*△69.81±11.37 64.81±14.11*56.89±11.41 78.59±13.26*49.22±6.83 51.11±13.47*83.23±10.47 86.61±12.26*

注：与组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

两组治疗前后血清NSE指标比较见表4。

表4 两组治疗前后血清NSE指标比较 （μg/L，±s）

表4 两组治疗前后血清NSE指标比较 （μg/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后观察组 40 28.99±3.84 15.11±5.38*△对照组 40 29.03±4.26 21.23±4.79*

两组治疗前后Vp、Vm和NIHSS评分比较见表5。

表5 两组治疗前后Vp、Vm和NIHSS评分比较 （±s）

表5 两组治疗前后Vp、Vm和NIHSS评分比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 NIHSS评分 Vp/（cm·s-1） Vm/（cm·s-1）观察组 40 治疗前 13.11±3.15 57.06±6.32 32.51±4.94治疗后 2.21±0.42*△ 75.09±8.23*△ 37.43±5.16*△对照组 40 治疗前 13.09±3.12 56.88±4.66 32.49±5.87治疗后 3.89±0.73* 67.21±7.39* 34.22±4.26*

5 讨 论

急性脑梗死是因为脑血管出血狭窄或闭塞引起的颅内相应部位的脑组织供血障碍、脑组织缺血、缺氧和坏死的一种常见病，及时恢复缺血脑组织的供血和供氧，能够阻止梗死面积的进一步扩大，缩小梗死脑组织的面积。主要的治疗方法是溶栓。但由于医疗条件的限制，多数患者就诊时往往超过了溶栓时间窗［6］。溶栓时间窗的确定取决于治疗时间和脑组织缺血半暗带、侧支循环形成等因素，所以因人而异［7］。研究表明，急性脑梗死超过6h的溶栓治疗时间窗应用小剂量尿激酶溶栓仍然具有明显疗效［8］。阿替普酶是一种天然性纤溶酶原激活剂，通过与血栓纤维蛋白结合形成复合物，进而激活血栓部位的纤溶酶原，形成纤溶酶，从而溶解纤维蛋白［9］。

脑梗死属中医“中风”范畴，病机为气血逆乱致风、火、疲、瘀入脏腑经络。证多本虚标实，多表现为口舌歪斜、四肢朵颐、半身不遂、言语謇涩、突然昏仆之症。小续命汤首见于孙思邈的《备急千金要方·诸风》“小续命汤治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能言，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”。历代医家多用其治疗中风病，方中麻黄、防风、杏仁和生姜宣表泄闭，疏风驱邪；人参、附子、桂心和甘草益气温阳扶正；川芎配芍药调气血，扶正气；取苦寒之黄芩。泄郁热，缓诸药温燥。诸药合用，共奏祛风扶正、温经通络之功。药理研究表明，小续命汤具有改善脑缺血引起的神经元数目减少、改善缺血症状和神经保护作用，能够减轻缺血缺氧导致的线粒体功能异常和脑组织损伤［10-12］。在对脑出血的研究中发现，小续命汤可减轻脑水肿，加速脑内血肿的吸收［13］。

本研究突破“溶栓时间窗”的限制，对符合条件的急性脑梗死患者在溶栓时间窗外采取阿替普酶联合小续命汤治疗，结果显示，观察组梗死中心及其周围区域组织灌注情况得到明显改善，且改善程度明显优于单用阿替普酶；观察组Vp、Vm显著升高，血清NSE水平均明显降低，NIHSS评分显著降低，优于单用阿替普酶。结果表明，阿替普酶联合小续命汤治疗溶栓时间窗外急性脑梗死能够明显改善梗死中心及其周围区域组织灌注，尤其对梗死周围组织灌注的改善更为明显。同时，能够明显改善脑动脉供血和血流动力学，促进神经功能恢复。

［1］Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1990-2010：Findings from the global burden of disease study 2010 ［J］.Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-152.

［3］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，9（1）：55-56.

［4］彭慧渊，刘锦灿，杨楠.化瘀通络汤改善急性脑梗死中心及其周围区域组织灌注的临床研究［J］.中华中医药学刊，2016，34（1）：201-203.

［5］Carpenter CR，Keim SM，Milne WK，et al.Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke beyond three hours.Emerg Med，2011，40：82-92.

［6］邓丽，刘晓冬，张拥波，等.急性脑梗死的治疗进展［J］.中国全科医学，2011，14（3）：825.

［7］刘涛生，郭宏伟，涂明义，等.静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的侧支循环建立与疗效的关系［J］.中国实用神经疾病杂志，2016，19（10）：75.

［8］吴祖舜，高俊风，戴瑛，等.小剂量尿激酶静脉滴注治疗不同病程急性脑梗死的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2006，19（5）：376-378.

［9］张冠壮.脑梗死急性期患者血液流变临床特点分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2016，19（21）：37-39.

［10］张桥，沈娟，赵神武，等.小续命汤有效成分组化学成分研究［J］.世界科学技术（中医药现代化），2015，17（3）：583-586.

［11］路畅，杜肖，贺晓丽，等.小续命汤有效成分组对局灶性脑缺血/再灌注大鼠恢复早期的神经保护作用研究［J］.中国药理学通报，2016，32（7）：938-944.

［12］王月华，贺晓丽，李晓秀，等.小续命汤有效成分组对慢性脑缺血大鼠脑线粒体的保护作用［J］.中西医结合学报，2012，10（5）：569-576.

［13］王月华，贺晓丽，李晓秀，等.小续命汤有效成分对慢性脑缺血大鼠脑线粒体的保护作用［J］.中西医结合学报，2012，10（5）：569-576.