椎旁神经阻滞复合全麻对食管癌根治术患者围手术期血糖、β-内啡肽、TNF-α和IL-6水平的影响

徐 磊,李志鹏

(鄂东医疗集团黄石市中医医院,湖北 黄石 435000)

食管癌根治术是治疗早期食管癌最有效的方法，但手术为开胸手术，术中疼痛刺激大，应激反应强烈，单纯应用全身麻醉血流动力学波动大，并可导致严重的全身炎症反应，故加强围手术期麻醉管理、调控应激反应对减少并发症和改善预后具有重要临床意义[1]。全麻复合硬膜外麻醉虽然可有效抑制围手术期应激反应，但硬膜外穿刺易误伤神经，硬膜外血肿、全脊麻等并发症发生率高；而椎旁神经阻滞对循环呼吸影响较小，且可避免硬膜外穿刺并发症的发生，复合全麻可降低手术的应激反应[2]。笔者尝试将椎旁神经阻滞复合全麻应用于开胸食管癌根治术，探讨其对开胸食管癌根治术患者围手术期应激反应的影响，旨在为食管癌根治术围手术期麻醉管理提供参考资料，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院行择期开胸食管癌根治术患者158例，均经病理或细胞学检查确诊为食管癌；年龄>18岁但<80岁，性别不限；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；患者对研究知情并签署知情同意书。排除严重心、肝、肾功能障碍或凝血功能障碍者；先天性心脏病、严重肺部疾病者；对麻醉药物过敏者；孕期或哺乳期妇女；合并感染性疾病者；精神疾病或认知障碍者；不能取得知情同意书者；拟纳入其他临床研究者。随机将患者分为2组：对照组79例，男47例，女32例；年龄34～73(54.23±13.54)岁；体质量指数(24.51±2.19)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级37例。研究组79例，男45例，女34例；年龄33～76(55.39±12.26)岁；体质量指数(24.45±2.32)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级39例，Ⅱ级39例。2组性别、年龄、体质量指数、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2组术前禁饮食8 h以上，入室后常规监测血压、心率、心电图、动脉血气和脑电双频谱指数，开放右锁骨下静脉通道，穿刺桡动脉进行血压监测。对照组采用全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg，双腔支气管插管，呼吸比1∶2、VT 8～10 mL/kg、通气频率12次/min，维持pET(CO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉维持采用丙泊酚50～100 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.6～1.2 mg/kg，维持BIS值40～60，术毕自主呼吸好，呼之睁眼即可拔管，术后给予静脉自控镇痛，镇痛液配方为芬太尼0.5～0.6 μg/(kg·h)+昂丹司琼16 mg+地塞米松10 mg+地佐辛10 mg，稀释至100 mL。研究组麻醉诱导前给予超声引导下胸椎旁神经阻滞，选择开胸侧切口所在肋间距脊柱中线1.5～2.0 cm椎旁间隙为穿刺点，常规消毒，1%利多卡因浸润麻醉，采用多普勒超声诊断仪获得椎旁间隙图像后用20 IU局部麻醉针于超声探头一侧进针，超声实时引导下进针至椎旁间隙，注入0.5%罗哌卡因15 mL，10 min后确认神经阻滞效果确切后开始全身麻醉，麻醉诱导、麻醉维持及术后镇痛同对照组。

1.3观察指标 ①统计2组手术时间、术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②观察诱导前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管即刻(t2)、手术开始2 h(t3)、术毕(t4)的SBP、DBP、HR。③分别于t1、t2、t3、t4及术毕6 h(t5)、12 h(t6)、24 h(t7)抽取患者静脉血，检测血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平。④t5、t6、t7时采用视觉模拟法(VAS)评定患者疼痛程度。

2 结 果

2.12组手术相关指标比较 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组不同时间点血流动力学指标比较 2组t0和t1时SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组t2、t3、t4时SBP、DBP、HR均明显高于t1时(P均<0.05)，研究组t2、t3、t4时SBP、DBP、HR均明显低于同时期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点血流动力学指标比较

注：①与t1时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组不同时间点血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平比较 2组t1时点血糖、β-内啡肽、TNF-α和IL-6水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组t2、t3、t4、t5、t6、t7时和研究组t2、t3、t4时点血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平均明显高于t1时(P均<0.05)，研究组t2、t3、t4、t5、t6、t7时血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组不同时间VAS评分比较 研究组t5、t6、t7时间点VAS评分与同期对照组比较均显著降低(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

食管癌根治术是食管癌主要的治疗方式，术前的不良心理情绪、手术创伤、血容量改变、术后疼痛等均可引发患者围手术期应激反应，神经冲动的传入和创伤导致的局部应激反应是激发围手术期应激反应的2个主要因素[3-4]。食管癌根治术采用的是颈、胸、腹三切口治疗，创伤大，可加重机体的应激反应，导致TNF-α、IL-6等炎症因子释放，诱发体内的炎症反应[5]。TNF-α是损伤早期出现增高的细胞因子，可启动和触发炎性反应，IL-6为体内常见的促炎性因子，二者均是手术创伤后循环中主要的细胞因子，主要参与免疫应答和炎症反应[6]。食管癌根治术患者炎症因子水平过高可导致促炎和抗炎失去平衡，降低机体免疫力，增加肺部感染等并发症的发生率[7]。食管癌根治术中患者处于应激状态，肝糖原加速分解和糖异生，并阻碍机体利用外周血葡萄糖，应激时导致皮质醇升高，使血糖浓度升高，且与手术刺激大小、刺激的持续时间呈正相关[8]。β-内啡肽为内源性强效镇痛物质，可抑制脊髓P物质的释放和交感神经活动，对抗手术所致应激性损伤，术后疼痛可亦可作为应激源导致β-内啡肽代偿性增加[9]。

表3 2组不同时间点血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平比较

注：①与t1时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组不同时间VAS评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

为降低食管癌根治术创伤性应激反应，抑制炎症反应，临床曾采用硬膜外阻滞复合全麻的方式，与单纯全身麻醉相比较，复合硬膜外阻滞可有效阻断神经冲动的传导，阻滞伤害性刺激的传入，降低体内儿茶酚胺水平，减轻应激性反应[10]；但可直接抑制心交感神经，围手术期易出现心动过缓与低血压，且胸段硬膜外穿刺难度高，有一定穿刺失败概率[11]。椎旁神经阻滞是通过阻滞椎旁间隙的脊神经前支、后支及交通支的传导，阻滞该侧的运动、感觉及交感神经，对心血管功能影响小，血管扩张不明显，可保持血流动力学稳定[12]。张勇等[13]研究显示，超声引导下可提供可视化解剖学结构、穿刺针轴等有利条件，可缩短操作时间，减少麻醉剂量，降低失败率和并发症发生率。陈冀衡等[14]对胸腔镜肺癌根治术患者的研究显示，与单纯全身麻醉相比较，椎旁神经阻滞联合全麻可降低患者肿瘤侵袭和转移的风险。陈永伦等[15]研究显示，椎旁神经阻滞复合全麻可保持开胸术中稳定的血流动力学，增强术后镇痛能力，减轻围手术期应激反应，减少芬太尼用量，降低术后不良反应发生率，有利于患者术后康复。

本研究结果显示，研究组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及t2、t3、t4时SBP、DBP、HR水平，t2、t3、t4、t5、t6、t7时血糖、β-内啡肽、TNF-α、IL-6水平，t5、t6、t7时VAS评分均显著低于对照组。提示椎旁神经阻滞复合全麻可降低食管癌根治术患者围手术期应激反应，稳定血流动力学，一定程度抑制患者炎症因子释放，减少全麻药用量，减轻术后疼痛，值得推广应用。

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