基于健康调查量表的脑卒中患者报告结局与临床客观指标的相关性研究

许清安，常履华，万崇华*，孙凤琴，许传志，刘洲

近年来，患者报告结局（PRO）逐渐引起人们的重视，2006年美国食品药品监督管理局（FDA）把PRO定义为：任何来自患者的，有关其健康状况和治疗效果的报告［1-2］。PRO着眼于患者的主观感受，从患者角度获取临床相关资料，研究患者的疾病状态以及治疗效果。

脑卒中是严重危害人类健康的常见疾病，是致残首因，已成为我国居民死亡的第2位因素［3］。根据世界人口调整年龄构成比后中国脑卒中发病率为115.9/10万［4］，由于脑卒中病程长、难治愈，对PRO影响尤其明显，因此PRO及其影响因素受到了广泛关注［5-6］。但已有研究多分析PRO人口社会学方面的影响因素，很少探讨临床客观指标与PRO的相关性。本研究利用健康调查量表（SF-36）研究PRO与临床客观指标之间的相关性，探索影响脑卒中PRO的临床因素，为相应的措施制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年5月—2011年3月在昆明医科大学第一附属医院神经内科确诊住院的脑卒中患者作为调查对象。入选标准：（1）依照各类脑血管疾病诊断要点［7］诊断为脑卒中；（2）无严重认知功能障碍；（3）小学及以上文化，能够独立完成问卷；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）文盲；（2）精神疾病患者；（3）病危、患有恶性肿瘤以及不愿意合作的患者。

1.2 测定工具 本研究采用由美国医学结局研究组开发的具有普适性和国际性的SF-36［8］, 分为躯体综合组分（PCS）和心理综合组分（MCS），各包括4个维度。其中，PCS包括躯体功能（PF）、躯体角色（RP）、肌体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）；MCS包括生命力（VT）、社会功能（SF）、情感角色（RE）、心理健康（MH）。按照计分规则分别计算SF-36各维度的标准得分（SS）［9］。中文版SF-36经过研究证实对我国普通人群、老年人以及脑卒中患者等PRO测定均具有良好的信度和效度［10-11］。

1.3 调查方法 采用问卷调查的方式，由经过培训的调查员以医生的身份将问卷发放给患者，为保证问卷质量，调查员要对问卷做出解释和说明，由患者本人在相对安静的环境下填写完成，遇到不明白的条目由调查员解释清楚，填写完成时间不超过第2天，完成的问卷由调查员审查无填写遗漏后再收集整理。临床客观指标采集于患者住院病历，包括入院第2天检测的清蛋白、球蛋白、尿素、空腹血糖、血钾、血小板计数、活化部分凝血活酶时间及患者文化程度。

1.4 质量控制 调查员全程关注问卷的填报过程，当患者遇到不明白的问题时需要做解释，但不能代替填写、有目标地引导填写。在填写完成后，调查员需要审查有无遗漏项，若有需补充完整；审查有无基本质量问题，如全部选同一项。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以表示，非正态分布以M（P25，P75）表示；PRO得分与临床客观指标相关性分析采用简单相关分析（Pearson、Spearman相关分析）。采用SAS V8软件对临床客观指标的线性组合（μ）和脑卒中PRO得分的线性组合（ν）的关系进行典型相关分析；其中，r＞0.700 0为高度相关，0.400 0＜r≤0.700 0为中度相关。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入100例患者，其中男73例，女27例；年龄21～86岁，平均年龄（58.6±13.7）岁；汉族93例（93%），少数民族7例（7%）；工人27例（27%），干部24例（24%），其他49例（49%）；自费13例（13%），保险75例（75%），合作医疗12例（12%）；文化程度：小学20例（20%），初中34例（34%），高中或中专25例（25%），大专13例（13%），本科及以上8例（8%）。SF-36各维度得分：PF为22.5（0，55.0）分，RP为0（0，0）分，BP为52.0（31.2，74.0）分，GH为42.5（30.0，55.0）分，VT为（53.7±20.7）分，SF为50.0（33.3，77.8）分，RE为0（0，33.3）分，MH为60.0（49.0，76.0）分，总分为（55.4±13.7）分。临床客观指标情况：清蛋白41.4（40.0，43.2）g/L，球蛋白（27.0±4.1）g/L，尿素（4.8±1.5）mmol/L，空腹血糖5.0（4.4，5.9）mmol/L，血钾3.8（3.6，4.1）mmol/L，血小板计数180.5（150.2，231.2）×109/L，活化部分凝血活酶时间36.2（33.4，38.0）s。

2.2 脑卒中PRO得分与临床客观指标的简单相关分析简单相关分析结果显示，球蛋白与BP、VT呈负相关（p＜0.05），尿素与PF呈负相关（p＜0.05），空腹血糖与GH呈负相关（p＜0.05），血钾与PF呈负相关（p＜0.05），血小板计数与PF呈负相关（p＜0.05），文化程度与PF、BP、VT、RE呈正相关（p＜0.05，见表1）。

2.3 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型相关分析为进一步检验简单相关分析得出的相关关系，探讨脑卒中PRO得分与临床客观指标之间的关系程度，进行典型相关分析。

2.3.1 典型相关模型的建立 典型变量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）存在相关性（p＜0.05，见表2），选取典型变量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）进行分析。

2.3.2 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型变量系数典型变量系数绝对值越大，说明对典型变量影响越大，结果显示，球蛋白与μ1的典型变量系数为-0.832 2，活化部分凝血活酶时间与μ1的典型变量系数为0.358 5，血小板计数与μ2的典型变量系数为0.581 6，文化程度与μ2的典型变量系数为0.672 0，VT与ν1的典型变量系数为1.061 7，MH与ν1的典型变量系数为-0.761 8，PF与ν2的典型变量系数为-0.950 1，GH与ν2的典型变量系数为0.443 8（见表3）。

2.3.3 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型结构分析球蛋白与μ1呈高度相关（p＜0.05），PF与ν2呈高度相关（p＜0.05），VT与ν1呈高度相关（p＜0.05）；空腹血糖、血钾、血小板计数与μ2呈中度相关（p＜0.05），血钾、血小板计数、活化部分凝血活酶时间与μ1呈中度相关（p＜0.05），RP、BP与ν1呈中度相关（p＜0.05，见表4）。

2.3.4 冗余度分析 典型变量（μ1，ν1）中，μ1解释了变量组PRO得分变异的13.07%，同时蕴含变量组临床客观指标变异的4.56%；ν1解释了变量组临床客观指标变异的12.30%，同时蕴含变量组PRO得分变异的4.29%。典型变量（μ2，ν2）中，μ2解释了变量组PRO得分变异的13.24%，同时蕴含变量组临床客观指标变异的3.25%；ν2解释了变量组临床客观指标变异的9.92%，同时蕴含变量组PRO得分变异的2.44%。

表2 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型相关模型Table 2 Canonical correlation model of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表1 脑卒中PRO得分与临床客观指标的简单相关分析Table 1 Correlation analysis between PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表3 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型变量系数Table 3 Canonical variable coefficients of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表4 脑卒中PRO得分与临床客观指标的典型结构分析（r值）Table 4 Canonical correlation analysis of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

3 讨论

如今PRO越来越引起临床重视，但很少有研究者将PRO与临床客观指标联系起来，临床客观指标是影响PRO的重要因素，其变化可能直接影响PRO，因此研究两者之间的关联性，可为改善PRO提供依据。

本研究结果显示：球蛋白与BP、VT呈负相关，尿素与PF呈负相关，空腹血糖与GH呈负相关，血钾与PF呈负相关，血小板计数与PF呈负相关，文化程度与PF、BP、VT、RE呈正相关。与已有相似研究均说明不同领域与不同临床客观指标存在相关性［12-13］。文化程度越高的患者对疾病和健康的认识越全面，观念更加成熟，能更好地配合治疗，因此PRO评分也就越高。

典型相关分析是研究两组多个变量之间关联性的一种统计方法，脑卒中PRO受多种因素综合作用，通过研究患者PRO与临床客观指标的关系，可以更好地改善PRO。典型相关分析结果显示，球蛋白、空腹血糖、血钾以及血小板计数均与PRO存在较大相关性。

球蛋白是一种存在于人体的血清蛋白，具有免疫作用，因此又被称为免疫球蛋白，当有病毒或细菌侵入时，球蛋白就会上升。李丽等［14］研究表明脑卒中患者体内球蛋白会随炎性因子升高而升高。牛海莲［15］研究表明脑卒中患者的炎性反应会引起常见并发症——肩痛，因而脑卒中患者球蛋白升高可能与肩痛存在关系，疼痛给患者带来的痛苦影响了PRO。

空腹血糖能够反映胰岛β细胞功能，代表基础胰岛素的分泌功能，一般情况下空腹血糖低是由胰岛β细胞增生或对抗胰岛素的激素不足造成的。空腹血糖过低会导致患者体能不足，使患者出现心悸、饥饿、乏力、出汗等症状，影响患者的PF及PRO。但有研究表明空腹血糖高是脑卒中的危险因素，血糖升高对于脑卒中患者中枢神经系统的恢复存在不良影响［16-18］。本研究结果与其不一致，可能与研究调查时间和调查频率不同有关，相关研究有待完善。

钾具有调节渗透压、酸碱平衡，维持细胞静息电位，参与细胞新陈代谢的功能。本研究调查的是脑卒中住院患者，多数是急性期患者，需要注射高渗盐水或甘露醇脱水治疗脑水肿，细胞外液容量减少，血液浓缩，导致血钾升高。血钾的改变会影响神经-肌肉组织静息电位的产生，以及电兴奋的产生和传导，患者会出现倦怠、乏力等临床表现，从而影响PF及PRO。

血小板计数是哺乳动物血液的组成成分，在止血、伤口愈合、炎性反应及血栓形成等过程中有重要作用。大量血小板计数生成会导致血小板计数聚集和黏附功能加强，易发生血小板凝集，大体积血小板激活后释放更多活性物质，促使血栓形成［19-20］。血栓形成会导致头晕、头痛、肢体不灵活等症状，影响患者的PF及PRO。

综上所述，球蛋白、空腹血糖、血钾以及血小板计数是影响脑卒中PRO的主要因素。建议医务工作者关注相关指标，一旦偏离参考范围，采取相关措施，并且告知患者出院后要定期检查相关指标，鼓励患者多锻炼，从而改善PRO。对于未患病的健康检查者，同样要关注这些指标，当出现异常时要提醒其进一步检查，争取早发现、早治疗，在疾病发生前很好地控制或消除危险因素。

作者贡献：许清安、万崇华进行文章的构思与设计；常履华、万崇华进行研究的实施与可行性分析；孙凤琴、许传志进行数据收集与整理、统计学处理；许清安、刘洲撰写论文；万崇华进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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