慢性肺源性心脏病应用低分子肝素诱发严重出血1例

王少飞，张 勃，张 庆，杨林瀛，姜 锋，庞桂芬

（承德医学院附属医院呼吸内科，河北承德 067000）

慢性肺源性心脏病（肺心病）常常继发于慢性阻塞性肺疾病，在感染等因素诱发下，肺心病患者血管内皮细胞受损，血液出现高凝状态。低分子肝素可抑制血液的高凝状态，因此，临床上肺心病患者中应用低分子肝素比较普遍，但作为一种抗凝剂，应用低分子肝素存在出血风险。本文报道1例慢性肺源性心脏病患者应用低分子肝素出现严重出血的情况，以提起临床医师的重视。

1 病例资料

患者女，82岁，主因右侧肢体麻木无力18小时就诊于神经内科，既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史，入院后诊断：缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病，给予抗血小板、调脂稳定斑块、改善循环、舒张气道等治疗。入院后患者间断咳嗽、咳痰、喘息，查心脏超声提示：射血分数72%，右心扩大，肺动脉高压（TI法估测肺动脉收缩压100mmHg重度），请呼吸科会诊，诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿期，建议加用低分子肝素钙4100IU日一次皮下注射。上述治疗6天后，患者神经系统病情稳定，转入呼吸科。给予头孢哌酮舒巴坦钠静点抗感染、阿司匹林口服抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝及舒张气道、抗炎等对症治疗。转入后第11天，患者出现下腹痛，查体下腹部可触及直径约5cm肿块，伴触痛，考虑腹壁血肿，给予局部热敷后腹痛无缓解。急查腹部CT，提示盆腔及右侧腹直肌占位性病变，腹腔、盆腔积液，腹腔、盆腔间隙密度增高，腹、盆腔软组织肿胀。请急腹症外科会诊，考虑腹直肌血肿，停用所有抗凝药物，给予腹带加压止血。复查血常规血红蛋白较前下降，患者烦躁明显，监测血压进行性下降，考虑存在活动性出血，给予补液扩容、静点人血白蛋白、肌注维生素K1、静点鱼精白蛋白等治疗。患者腹痛无缓解，监测收缩压降至90mmHg以下，给予多巴胺、去甲肾上腺素升压治疗，血压仍进行性下降，后患者出现阴道出血，请急腹症外科会诊建议手术治疗，因患者家属不同意并退院。

2 讨论

低分子肝素（LMWH）与普通肝素相比，具有抗Xa因子活性强，生物利用度高，半衰期延长，抗凝效果稳定，出血风险小，无需实验室监测等优点[1]，使其在临床中应用日益普遍。对于慢性肺源性心脏病患者，在进行抗感染、舒张气道等治疗基础上，加用低分子肝素，可以改善肺心病患者症状，提高治疗效果。有报道称，低分子肝素发生严重出血的概率仅为0.7%[2]，但也存在个体差异，因此，出血并发症时有报道。

结合本例患者的特点，分析出血原因如下：①低分子肝素说明书中提出，60岁以上老年患者（尤其是女性）对肝素较敏感，使用期间可能易出血。本例患者为82岁老年女性，出血风险相对较高，合并有缺血性脑卒中病史，联合应用阿司匹林抗血小板治疗，使出血风险大大提高。②由于低分子肝素安全性较高，使医务工作者对其出血并发症易放松警惕，使用期间，忽视了对注射部位皮肤的观察，以至于患者出现腹痛症状时血肿才被发现。③有报道称，第3代头孢类药物致血液系统不良反应以凝血功能障碍或出血、溶血性贫血多见[3]。该患者为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染治疗，增加了出血风险。④可能与护士操作不当导致腹壁损伤有关。用药之前要选择正确的注射部位，有报道，选择脐周上下皮下注射较脐周左右皮下注射能增加皮下重度出血的总发生率[4]，可能是脐周上下皮下注射时，提起腹部皮肤不易形成褶皱，深浅难以掌握，过深容易刺入肌层损伤腹直肌。本例患者腹壁血肿位于脐下，考虑此次严重出血事件与注射部位有关。

综上，在临床应用低分子肝素时，医务工作者应密切观察患者的临床表现及体征变化，以避免类似严重出血的发生。