国内外创伤后成长的临床干预研究进展

曾秋霞，刘 蕾，何海燕 综述，曾登芬 审校

(1.陆军军医大学大坪医院野战外科研究所护理部，重庆 400042；2.解放军总医院第一附属医院护理部，北京 100048)

生活中的重大负性事件(如重症疾病、意外事故等)对个体而言是一种影响巨大的创伤经历，研究者曾更多地关注患者焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等负性心理体验对身心健康的消极影响[1]。直到20世纪90年代，TEDESCHI等[2]发现个体在遭受急性应激事件或生活危机的打击后，会出现心理成长，即创伤后成长(post-traumatic growth，PTG)，人们才逐渐关注PTG对疾病康复的重要作用。PTG与个体正常的成长发展不同，它强调的是自我恢复和自我更新的能力[3]。有研究表明，PTG越高的患者表现出了更多的积极情绪[4]，更高的心理适应能力和生存质量[5],其创伤后应激水平、焦虑及抑郁等负性情绪均较低[6]。国外研究者对PTG干预及其效果进行了大量的实证研究，表明PTG的干预措施可促进患者身心健康的恢复，而国内在这方面的研究相对较少，较为匮乏。因此，本文着重对国内外PTG的干预方法进行综述，以期为我国临床护理人员构建科学、全面、适用性强的PTG心理干预方案提供借鉴和参考。

1 PTG干预对象多集中于癌症领域

PTG的研究对象最初是针对具有创伤经历的大学生，随后，其焦点转移到了意外伤害、自然灾害等急性创伤事件。直到近十年，研究才转而涉及临床疾病患者PTG[7]。ANTONI等[8]于2001年首次对乳腺癌患者进行了一项临床试验研究，并证实心理治疗对促进患者进行益处发现具有可行性和有效性。COLLINS等[9]对前列腺癌患者的研究也表明，个体心理调适能力和成长水平的提高可依赖于心理干预得以实现。近几年来，研究者还证实，PTG的心理干预方法同样适用于意外事故人员，有创伤经历的大学生及艾滋病患者等人群[10]。有学者发现，见证别人的疾病导致替代的痛苦体验同样可引发个体产生PTG，其干预研究亦逐步应用于慢性疾病患者的家属[11]。PTG的干预研究虽已受到人们的关注与重视，但其干预对象大多聚集于以乳腺癌、前列腺癌为主的各类癌症患者[10]。因此，PTG的干预领域还需进一步的拓展及深化。

2 PTG的干预方法具有各自的显著特性

PARK等[12]指出，PTG的临床实践可基于各种消极心理干预疗法，融入PTG等积极心理学理念，以促进患者发生成长。现有的PTG心理干预技术主要有认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)、正念减压法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)、情绪表达法(emotional expression，EE)、意义疗法和共情等多种经典成熟的心理疗法，但其理论依据、作用机制、干预形式及干预效果却各有差异。

2.1CBT可提高个体PTG水平 CBT是一类基于个体认知在情感和行为的变化中起主导作用的理论假设，通过改变个人非适应性思维来纠正歪曲的认知，以消除不良情绪和行为的心理疗法[13]。PARK等[12]指出，患者对其创伤经历进行再评价和认知重建这一过程，是实现积极心理调适的重要机制。CBT主要包括：认知和信念重建、想象暴露、放松训练及情绪管理等技术。GROARKE等[14]对乳腺癌患者进行了5周认知行为压力管理的随机对照研究，干预的重点在于建立适应性思维，树立正确的认知；辅以想象暴露(患者描述癌症确诊及化疗时的痛苦回忆)、深呼吸、冥想放松、渐进性肌肉放松等训练。结果显示，干预组患者益处发现水平显著提高，压力和焦虑水平均降低，其生存质量亦得到较大程度的改善。我国学者巩树梅等[15]首次将团体CBT干预应用于意外创伤人群，通过制订放松训练、行为训练、团体游戏、心理支持、经验分享及家庭作业6个单元的专业性督导，为期6周，1次/周，80～100分钟/次。结果显示，干预组的个体表现出了更多积极乐观的心理品质，PTG水平显著升高。CBT对PTG的积极效应虽已被广泛证实，但不同疾病患者的创伤体验存在差异，针对患者的创伤特点开展CBT或许更有帮助。护理人员在纠正患者认知偏差和不良行为的同时，也可对其正确的认知行为予以肯定和鼓励，以增强其疾病应对的信心和能力，达到强化CBT干预的效果。

2.2MBSR可降低身心压力水平 MBSR是指个体通过东方禅宗冥想的方式，有意识地觉察、活在当下、坦然接受。其作用机制：以正念为基础的集中式训练，可唤醒个体内在的专注力，实现对压力和负情绪的调节[16]。MBSR包括静坐冥想、行走冥想、身体感受冥想、瑜伽、3 min呼吸空间这5项基本训练技术。SARENMALM等[17]对乳腺癌患者开展了为期8周，每周2 h的团体MBSR治疗，干预过程由一名专业的正念减压导师进行督导，主要内容包括温和的哈达瑜伽及冥想训练，重点检查患者的日常练习情况，MBSR练习日记本(记录其练习的频率、时间、感受等)。3个月的随访结束时，干预组患者PTG水平和生活应对能力显著提高；体内T淋巴细胞数量增多，NK细胞活性提高，免疫能力增强。近年来，有学者通过实时网络教学的方式进行MBSR治疗，具有灵活方便、高参与率等特点，在一定程度上解决了地理环境和疾病因素等实际问题[18]。但HENDERSON等[19]则指出，MBSR对身体活动的控制较为严格，可能会影响到呼吸、血压的变化；MBSR网络教学也无法动态地获取到患者身体变化情况和内心感受，还需进一步考察和探究。MBSR是心理学研究的热点之一，它可温和减压，促使人们重新认识生命，这与PTG的理念是一致的。在我国，由于干预者MBSR实施水平参差不齐、干预方案缺乏针对性和特异性，研究还处于起步阶段[16]。因此，应依据我国文化背景和风俗习惯来构建治疗方式，并与PTG等积极心理学评价指标相结合，以促进身心最佳康复。

2.3EE可减少消极情绪 EE又名谈话疗法(talking cure),是一种基于情绪宣泄及认知-加工理论，让个体以说或写的方式来表露情感和想法，以重新认识创伤事件，从而减少负性情绪困扰的心理疗法[20]。EE包括消极情绪和积极情绪两种表达方式，目前国内外以书写消极情绪的研究多见。SMYTH等[21]对有创伤经历的个体进行研究，主要指导患者以日记的方式书写创伤后的感受和情绪，并以文字的方式发泄情绪，为期6周，2次/周。结果显示，干预组患者创伤相关的神经内分泌(皮质醇)反应减弱，PTG水平显著提高。然而，当LANCASTER等[22]将其应用于有创伤经历的军校学员却发现，书写式表达法并不能提高研究对象的PTG水平。这可能与研究对象的生活阅历少，经历的创伤事件严重程度较小有关。有学者指出，干预策略的效果受表露主题和时间的影响，结合患者的个性特征，将时间控制在30分钟/次，1次/周，持续4周以上效果较佳[23]。目前有关情绪表达的研究结论并非一致，且大多研究侧重消极情绪的书写，若增加积极情绪的书写效果是否会更显著，尚需更多实证研究加以论证。

2.4陪伴者应对疗法(couple-based copying)可增强患者的疾病应对能力 陪伴者应对疗法是指对患者及其陪伴者同时进行心理支持，并指导陪伴者适时支持、鼓励及引导患者，以促进患者心理正向发展[24]。其作用机制：陪伴者可分担患者的痛苦体验，减少反刍性思维和不良情绪的刺激。陪伴者应对疗法包括心理教育、社交技能训练、情感表达技巧训练、经验分享等。HEINRICHS等[25]对妇科肿瘤患者及其配偶进行干预，通过训练双方的沟通和倾听技能，重点指导配偶纠正患者的认知偏差，结果发现，4周干预结束时，干预组夫妻双方对疾病恐惧和回避反应减少，PTG水平显著提高。16个月后的随访结果表明，两组PTG水平差异仍有统计学意义。在临床工作中，陪伴者是患者有效社会支持的一部分，可发展利用医护人员、心理治疗师的帮助和支持；同时，鼓励PTG水平高的个体讲述从创伤经历中体验到的积极感受，去激发感化其他患者成长的发生。

2.5意义疗法(logotherapy)可促进患者应对和解决问题 意义疗法由奥地利著名精神学家弗兰克尔于20世纪30年代提出，是指为失去目标信念的人找到生命的价值和意义，让其重塑希望，并积极寻找解决问题的方法[26]。目前，国外临床研究主要有意义干预措施、生命回顾及群体生命意义心理疗法这3种干预措施。ANDO等[27]对癌症晚期患者进行意义疗法的干预研究，实施者先以访谈形式让患者回忆叙述生命中的重要时刻、历程和成就，再将访谈内容整理并制作成纪念册，供患者翻阅回忆，以寻找生命的意义。干预结束时，患者PTG水平显著升高，自尊感和安全感亦得以提升，均安详地度过了余生。意义疗法挖掘了患者潜在的积极力量，通过寻找存在的意义而治愈心灵创伤，促进成长，尤以针对疾病终末期患者是一种值得推广的方法。

2.6共情(empathy)能力与PTG水平呈正相关 共情亦称同理心、通情、共感，是指医务人员能够理解并分担患者心理负荷的能力[28]。共情可使患者感受到被理解和被关爱，有助于深入的沟通交流，从而减轻患者心理压力。共情的实施包含3个步骤，即理解患者的精神世界、表达共情、患者感受到共情。我国学者占青等[29]将共情式心理护理查房技术用于癌症术后患者，干预过程包括3个阶段：第1阶段为感知患者痛苦；第2阶段为对患者产生共情，帮助其倾诉痛苦；第3阶段为帮助其减轻困扰，促进成长。为期7～14 d。结果显示，干预组患者PTG得分除人际关系维度外，其余各维度均发生了显著的提高。这可能与患者手术后长时间处于病房这一相对封闭的环境，难以感受到人际关系的改变有关。但BLOOM等[30]却指出，共情是非中立的、有偏见的，它或许会干扰医护人员对事物正确的认知和判断，导致做出非理性抉择。目前共情对促进PTG的作用尚未统一结论，需深入探索并验证共情对促进PTG的原理及作用机制。

3 PTG干预效果评价工具受地域文化的影响

PTG的干预效果评价需要借助科学的评价工具完成，至今国外学者已开发出了PTG评定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)、益处发现评定量表(benefit finding scale，BFS)、应激相关成长评定量表(SRGS)、益处感知评定量表(PBS)等一系列量化测评工具，其中，国内外研究以PTGI、BFS两个量表最为常用[31]，介绍如下。

3.1PTGI 1996年，由TEDESCHI等[2]研发的PTGI是应用最广泛的心理成长评定量表，具有5个维度，21个条目，量表总Cronbach′s为0.90，各分量表Cronbach′s为0.67～0.85。2011年，我国汪际等[32]将该量表引进并修订，删减了精神维度中“我更坚定我的宗教信仰”这一条目，形成20条目的简体中文版本PTGI,具有良好的信效度。PTGI包含自我观念、人际关系和生活哲理3个主题的改变，较为全面详尽[33]。其主要应用于创伤人群，虽有学者发现癌症、心脏病、HIV/AIDS等临床疾病患者亦同样适用，但缺乏特异性和针对性。

3.2BFS 2001年，ANTONI等[8]研发的BFS也常用于个体心理成长的测量，具有1个维度，17个条目，量表总Cronbach′s为0.95。2004年，TOMICH等[34]对该量表进行了完善，形成单维度20条目，量表总Cronbach′s为0.92。BFS多关注家庭内部关系及日常活动的变化，与PTGI的侧重点不同。目前，BFS主要应用于以乳腺癌为主的各类癌症患者，具有一定的针对性，但适应范围相对较窄，心理成长的维度较为单一。

4 思考与展望

4.1PTG评价工具需进一步优化 我国虽已将PTGI引进，但它更适用于一般性创伤患者，目前尚缺乏具有疾病特异性的成长量表，如癌症成长量表、HIV/AIDS成长量表等。目前，PTG的研究大多采用量性研究，这有可能无法覆盖个体所获得成长的所有内涵，而质性研究可深入分析、探究个体创伤后的心路变化历程[35]。建议先采用质性访谈法，让患者客观、全面、真实地反映患病后的积极感受，并对访谈内容提炼出关于成长的不同主题；再结合国外多个成熟的成长测评工具，进行对比研究，从而对PTGI的条目及因子结构进行相应的调整和统一。制订适合我国本土文化、针对不同人群、不同疾病的PTGI是进行干预效果评价的金标准，这将极大地推动我国PTG干预研究的发展。

4.2PTG干预方案的制订需以系统理念为指导 国外关于PTG的干预研究较为广泛而深入，而国内则相对欠缺，如何制订及完善我国不同疾病PTG的干预方案是亟待解决的难题。现有的各种心理疗法虽已初显成效，但它们的理论依据、作用机制、干预途径、评价指标等方面均有差异，因此，在借鉴他人的研究成果时，笔者提出了以下建议。

4.2.1PTG干预实施需加强专业人才培养和多学科协作 心理治疗是一门复杂的专业性技术。从科学的角度来看，PTG的干预需由专业的心理治疗师来实施，且其效果在一定程度上受治疗师专业知识和咨询经验的影响[16]。国外PTG干预大多由经过专业训练，并取得资历证书的人员执行[14,17,21,27]。我国尚未明确规定PTG干预者的资质或培训经历。由于干预者的实施水平存在一定差距，因此，需加强专业性人才的规范化培训、建立多学科协作模式、促进学科交叉互动及发展，使患者得到专业、规范的心理治疗。

4.2.2PTG干预策略框架构建要突出干预重点和阶段目标 个体PTG的发生主要基于成长的内部机制，且受个人因素和社会环境因素的多重影响[12]。国外已深入地研究了PTG相关理论，并以此为构建干预策略的依据[10]。我国在本土化研究的过程中，应先将PTG的理论模型作为研究基础，重点探索促进成长的机制和关键成分，充分调动个人资源(如认知重建、心理韧性)和社会资源(如家人、朋友等提供的情感支持)，形成重点突出、层次分明的PTG干预策略框架。该干预策略框架应明晰疾病的不同阶段、不同PTG水平的干预目标，针对PTG较多的早期癌症患者可发展其高水平、深层次的干预目标，针对PTG较少者可给予较容易发展到的目标和简单的应对策略，以促使患者身心最大程度获益。

4.2.3PTG干预方案细化要注重干预方式和长期效果 国外对PTG干预方案的设计较为科学严谨，细化了干预时间、频次、周期和形式；重点评估了患者的依从性及长期随访结果；在评价指标中加入了生物化学指标，增加了研究的可信度[14,17,21]。国内有关PTG的干预研究尚未系统地评价患者对心理治疗的依从性，这无法真实地反映患者的练习情况和掌握情况。目前，我国正处于研究的起步阶段，需借鉴国外PTG干预方案，结合患者的疾病特征，合理地把握干预时机和方式，并纳入疾病的临床指标，提高研究的科学性和可信性。目前，大多心理治疗在短期内有效，但对于长期效果却不得而知[15,23,29]，故建议采用纵向干预研究法并长期随访患者的PTG水平，以及时调整治疗方案，从而推进国内PTG干预研究的发展。

5 小 结

PTG对疾病的预后具有较高的临床实用价值，可帮助患者树立信心和希望，充分调动患者的积极情绪，促进身心的最佳康复。虽然PTG的心理干预研究日益增多，但在疾病的不同状态下、采取何种干预措施效果最佳，这是未来研究的重点。目前，随着心、脑、肾等各类慢性病发病率的不断上升，患者的心理状况也备受关注，PTG的干预对象还可扩展到冠心病、脑卒中等疾病领域，以促进PTG心理干预技术的逐渐成熟和全面应用。国内研究者应结合本土化特色，挖掘PTG的产生机制，探索行之有效的干预模式，来提高患者的生活质量，促进积极心理学在我国护理领域的蓬勃发展。

[1]ONO M,DEVILLY G J,SHUM D H.A meta-analytic review of overgeneral memory:the role of trauma history,mood,and the presence of posttraumatic stress disorder[J].Psychol Trauma,2016,8(2):157-164.

[2]TEDESCHI R G,CALHOUN L G.The posttraumatic growth inventory:measuring the positive legacy of trauma[J].J Trauma Stress,1996,9(3):455-471.

[3]KILMER R P,GIL-RIVAS V,GRIESE B,et al.Posttraumatic growth in children and youth:clinical implications of an emerging research literature[J].Am J Orthopsychiatry,2014,84(5):506-518.

[4]YU Y J,PENG L,TANG T,et al.Effects of emotion regulation and general self-efficacy on posttraumatic growth in Chinese cancer survivors:assessing the mediating effect of positive affect[J].Psychooncology,2014,23(4):473-478.

[5]SIM B Y,LEE Y W,KIM H,et al.Post-traumatic growth in stomach cancer survivors:prevalence,correlates and relationship with health-related quality of life[J].Eur J Oncol Nurs,2015,19(3):230-236.

[6]SHAKESPEARE-FINCH J,LURIE-BECK J.A meta-analytic clarification of the relationship between posttraumatic growth and symptoms of posttraumatic distress disorder[J].J Anxiety Disord,2014,28(2):223-229.

[7]DE RIDDER D,GEENEN R,KUIJER R,et al.Psychological adjustment to chronic disease[J].Lancet,2008,372(9634):246-255.

[8]ANTONI M H,LEHMAN J M,KILBOURN K M,et al.Cognitive-behavioral stress management intervention decreases the prevalence of depression and enhances benefit finding among women under treatment for early-stage breast cancer[J].Health Psychol,2001,20(1):20-32.

[9]COLLINS A L,LOVE A W,BLOCH S,et al.Cognitive existential couple therapy for newly diagnosed prostate cancer patients and their partners:a descriptive pilot study[J].Psychooncology,2013,22(2):465-469.

[10]ROEPKE A M.Psychosocial interventions and posttraumatic growth:a meta-analysis[J].J Consult Clin Psychol,2015,83(1):129-142.

[11]BUTCHER H K,GORDON J K,KO J W,et al.Finding meaning in written emotional expression by family caregivers of persons with dementia[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen,2016,31(8):631-642.

[12]PARK C L,HELGESON V S.Introduction to the special section:growth following highly stressful life events--current status and future directions[J].J Consult Clin Psychol,2006,74(5):791-796.

[13]THOMA N,PILECKI B,MCKAY D.Contemporary cognitive behavior therapy:a review of theory,history,and evidence[J].Psychodyn Psychiatry,2015,43(3):423-461.

[14]GROARKE A,CURTIS R,KERIN M.Cognitive-behavioural stress management enhances adjustment in women with breast cancer[J].Br J Health Psychol,2013,18(3):623-641.

[15]巩树梅，颜婷婷，刘晓虹．团体认知行为干预对意外创伤者创伤后成长的效果研究[J]．护理学杂志，2015，30(22)：74-77．

[16]陈志红，雷俊，颜萍平，等．正念减压疗法在乳腺癌患者护理中应用的研究进展[J]．中国护理管理，2016，16(10)：1331-1335．

[17]SARENMALM E K,MARTENSSON L B,ANDERSSON B A,et al.Mindfulness and its efficacy for psychological and biological responses in women with breast cancer[J].Cancer Med,2017,6(5):1108-1122.

[18]ZERNICKE K A,CAMPBELL T S,SPECA M,et al.A randomized wait-list controlled trial of feasibility and efficacy of an online mindfulness-based cancer recovery program:the therapy for cancer applying mindfulness trial[J].Psychosom Med,2014,76(4):257-267.

[19]HENDERSON V P,MASSION A O,CLEMOW L,et al.A randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction for women with early-stage breast cancer receiving radiotherapy[J].Integr Cancer Ther,2013,12(5):404-413.

[20]KALLAY E.Physical and psychological benefits of written emotional expression review of meta-analyses and recommendations[J].Eur Psychol,2015,20(4):242-251.

[21]SMYTH J M,HOCKEMEYER J R,TULLOCH H.Expressive writing and post-traumatic stress disorder:effects on trauma symptoms,mood states,and cortisol reactivity[J].Br Health Psychol,2008,13(1):85-93.

[22]LANCASTER S L,KLEIN K P,HEIFNER A.The validity of self-reported growth after expressive writing[J].Traumatology,2015,21(4):293-298.

[23]巩树梅，郑真，董超群，等．意外创伤者临床心理干预的研究现状及启示[J]．护理研究，2014，28(10)：1160-1163．

[24]HAGEDOORN M,SANDERMAN R,BOLKS H N,et al.Distress in couples coping with cancer:a meta-analysis and critical review of role and gender effects[J].Psychol Bull,2008,134(1):1-30.

[25]HEINRICHS N,ZIMMERMANN T,HUBER B,et al.Cancer distress reduction with a couple-based skills training:a randomized controlled trial[J].Ann Behav Med,2012,43(2):239-252.

[26]MAHDIZADEH M,ALAVI M,GHAZAVI Z.The effect of education based on the main concepts of logotherapy approach on the quality of life in patients after coronary artery bypass grafting surgery[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2016,21(1):14-19.

[27]ANDOM,MORITAT,AKECHIT,etal.Efficacyofshort-termlife-reviewinterviewsonthespiritual

well-being of terminally ill cancer patients[J].J Pain Symptom Manage,2010,39(6):993-1002.

[28]SULZER S H,FEINSTEIN N W,WENDLAND C L.Assessing empathy development in medical education:a systematic review[J].Med Educ,2016,50(3):300-310.

[29]占青，张平，宋旭红．共情式心理护理查房对癌症术后患者创伤后成长的影响[J]．护理学报，2013，20(1)：71-73．

[30]BLOOM P.Empathy and its discontents[J].Trends Cogn Sci,2017,21(1):24-31.

[31]汪际，王艳波，刘晓虹．创伤后成长相关测评工具的研究进展[J]．中华护理杂志，2010，45(8)：758-760．

[32]汪际，陈瑶，王艳波，等．创伤后成长评定量表的修订及信效度分析[J]．护理学杂志，2011，26(14)：26-28．

[33]王一晓，史铁英．乳腺癌患者创伤后成长影响因素与干预研究进展[J]．护理学杂志，2015，30(8)：99-102．

[34]TOMICH P L,HELGESON V S.Is finding something good in the bad always good? Benefit finding among women with breast cancer[J]．Health Psychol,2004,23(1):16-23.

[35]SALICK E C,AUERBACH C F.From devastation to integration:adjusting to and growing from medical trauma[J].Qual Health Res,2006,16(8):1021-1037.