基于数据挖掘分析中医治疗癌痛的取穴规律研究

向庆东，王文龙，王前江，施兰君，毕天威，齐凤军，4*

癌痛是由癌症本身或由于癌症患者精神、心理、病理等因素所造成的常见症状［1］。2017年国家癌症中心公布的数据显示，我国城市居民一生中患癌概率为35%，目前我国每日约有1万人确诊为癌症，而70%～87%的癌症患者具有不同程度的癌痛［2］，严重影响其生存质量。中医治疗癌痛具有一定的优势，近40年来，中医治疗癌痛的临床研究逐渐增多，但中医治疗癌痛选穴配穴尚无规律可循。本研究运用描述性分析、数据挖掘技术对针灸等中医疗法治疗癌痛的相关文献进行分析，为探索中医治疗癌痛的临床取穴规律提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为临床癌症患者；（2）具有国际或国内公认的病症诊断标准，疼痛由癌症引起，与手术或其他治疗方式无关；（3）以针刺、艾灸或其他疗法作用于人体穴位（包括阿是穴），有具体的穴位处方；（4）临床试验设计为随机对照试验，作用于穴位的治疗方式有较好的镇痛效果。排除标准：（1）针灸治疗癌症术后疼痛或癌症患者术前、术中运用针刺缓解疼痛的临床研究文献；（2）运用针刺治疗癌痛的同时配合其他西药治疗癌痛的文献；（3）会议论文、名家经验介绍、综述等非临床研究文献。

1.2 文献检索 2017年3—5月，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台、PubMed、Cochrane Library、EMBase等数据库关于针刺、艾灸或其他疗法作用于人体穴位治疗癌痛的临床随机对照试验。根据研究内容确定文献检索主题词及与之相应的自由词，如以“针刺”“镇痛”“癌痛”“艾灸”“穴位”等为主题词配合“缓解疼痛”“肿瘤”“选穴”等自由词，通过高级检索中合集与交集的运算检索中文数据库，以（“Analgesia，Acupuncture” OR “Acupuncture anesthesia”）AND（“Cancer pains”OR“Cancer-associated pain” OR “Neoplasm-related pain”OR“Pains，oncological”）AND（“Acupoint” OR“Acupuncture point”）等为检索式，根据PubMed、Cochrane Library、EMBase数据库不同特点进行检索，时间限定为1980年3月—2017年2月。手工检索2016年9月—2017年4月《中华肿瘤杂志》《实用肿瘤学杂志》《肿瘤研究与临床》《中国肿瘤》《肿瘤防治研究》。

1.3 数据的提取 由两名研究人员独立提取文献有效信息，如有分歧协商解决。具体信息包括：（1）一般特征：文献作者、发表年份、文献来源期刊、文献题名，（2）研究特征：纳入文献的质量、试验设计方案、盲法选择、发表偏倚及预防措施，（3）研究内容：癌症类型（部位）、试验组与对照组例数、干预措施、选穴方法、腧穴名称、有效例数、无效例数、脱落例数、疗效评定标准、有效率、结局指标等。

1.4 统计学方法 参照《针灸学》［3］对经络、穴位、治疗方式进行统一规范整理，对整理好的穴位信息资料用Excel表格规范储存，并进行描述性分析；采用Apriori算法［4］对提取的穴位信息进行关联分析，探索针灸治疗癌痛取穴的关联规则；采用SPSS 23.0软件通过Hierarchical Clustering聚类法［5-6］，选用最邻近距离和欧式距离［7］类型对提取的穴位进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究通过CBM、CNKI、VIP、万方数据知识服务平台获取107篇文献，通过PubMed、Cochrane Library、EMBase获取9篇文献，手工检索获取3篇文献，其中87篇文献具有明确的治疗癌痛穴位处方，涉及穴位处方291首。

2.2 描述性分析

2.2.1 癌症类型（部位） 87篇文献中，研究对象为多种癌症53篇（60.9%），胃癌11篇（12.5%），肝癌7篇（8.0%），肺癌3篇（3.5%），大肠癌、皮肤癌、甲状腺瘤、子宫肌瘤、食道癌、乳腺癌、卵巢癌各1篇（1.1%），未明确提及6篇（6.9%）。

2.2.2 治疗方法 87篇文献共涉及113组治疗方法，针刺+药物（18.6%）、单纯针刺（16.8%）是癌痛最常用的治疗方法。其中，2008年之前的文献以单纯针刺治疗癌痛为主，2008年及以后的文献以针刺+药物的综合疗法为主（见表1）。

2.2.3 癌痛取穴与归经 纳入文献共选用14条经脉，其中足阳明胃经取穴频次多达93次，其次为足太阳膀胱经，除人体十四经脉穴位外，还选用了6个耳穴、3个奇穴、3条头皮针穴位线、2个全息穴位、2个腕踝针穴位（见表2）。

2.2.4 取穴频次 取穴频次＞8次的穴位有11个，足三里、内关、合谷、三阴交、阿是穴的取穴频次＞20次（见表3）。2.3 穴位关联规则 将取穴频次＞8次的穴位进行关联分析，结果显示，相关性较好的穴位有合谷与足三里、内关与三阴交、内关与合谷（见图1）。

将支持度（前项、后项同时出现的概率）设为＞15.000%，置信度（前项出现时，后项出现的概率［8］）设为80.00%，得到具有高相关性的穴位组合14条，如太冲、内关出现时，足三里出现的概率为100.00%，支持该关联规则的穴位处方占18.072%（见表4）。

表1 2008年前后发表的文献中采用的治疗方法频次（次）Table 1 Number of methods of therapies for treating cancer pain published before and after 2008

表3 纳入文献取穴频次＞8次的穴位（次）Table 3 Acupoints used more than 8 times for treating cancer pain in the included studies

2.4 聚类分析 对取穴频次≥8次的穴位进行聚类分析，穴位可聚为两大类：第一大类为足三里，第二大类为阿是穴及其他配穴；两中类：内关、中脘、三阴交聚为一类，合谷、太冲聚为一类；两小类：血海、梁丘聚为一类，丘墟、支沟聚为一类（见图2）。

3 讨论

图1 取穴频次≥8次的穴位关联规则网状图Figuer 1 Network diagram of association rules of acupoints used more than or equal to 8 times for treating cancer pain in the included studies

表2 经脉取穴总穴次及穴位数统计Table 2 Frequencies of channels and their own sets of acupoints used in the treatment for cancer pain

针刺镇痛与西药镇痛相比，具有疗效确切、费用低廉、无成瘾性的优势，并且可减轻由镇痛西药引起的不良反应［9］。本研究纳入的文献中，多数文献对不同部位的癌痛采用了相近的针刺选穴治疗方法。在2006年以前，文献以临床观察为主，试验设计中干预措施较单一，未进一步探讨针灸治疗癌痛的作用机制，在2006年以后，有关针灸治疗癌痛临床机制的研究增多，试验设计的干预措施多为两种及以上，这种变化符合针灸学的发展趋势。

癌痛取穴数居前3位的经脉中，足阳明胃经属多气多血之经，胃为后天之本，气血生化之源；足太阳膀胱经为人身之藩篱，兼为外邪入侵与正气驱邪外出的关隘，本经多血少气，与足少阴肾经相表里，肾为先天之本，且背俞穴均位于膀胱经，故膀胱经可以调理人体各脏腑的功能；任脉为阴脉之海，任脉虚则人体气血失于濡养，任脉阻滞则气滞瘕聚、少腹积块。据此可知，针刺治疗癌痛重点在于培补人体正气，调理脏腑，行气和血。

本研究中治疗癌痛的取穴主要有：（1）特定穴，如胃经下合穴足三里、胆经原穴丘墟、大肠经原穴合谷、胃经募穴中脘、三焦经穴支沟、八脉交会穴内关等；（2）以痛为俞，如阿是穴或病变局部经脉上的取穴；（3）辨证取穴，如胃癌痛多取用足三里、天枢、丰隆等，肝癌痛多选用太冲、期门等，肺癌痛多选用孔最、列缺等。

表4 取穴频次＞8次的穴位关联规则表Table 4 Association rules of acupoints used more than 8 times for treating cancer

图2 取穴频次＞8次的穴位聚类树形图Figure 2 Clustering dendrogram of acupoints used more than 8 times for treating cancer pain

穴位关联规则分析显示，具有强关联性的前3个穴位组依次是太冲、内关与足三里，合谷、三阴交与足三里，三阴交、内关与足三里，可见，足三里与太冲、内关、三阴交、合谷在针灸治疗癌痛方面具有较强相关性。足三里属多气多血的足阳明胃经，胃主肃降；三阴交归属于少气多血的足太阴脾经，脾气主升，脾胃为后天之本，两穴相配具有补益气血、行气止痛之效；内关即“内部关卡也”，有宽胸理气之功，属心包经，通阴维脉，是手、足三阴经脉之纲维，经言“诸痛痒疮，皆属于心”，心包经与心经相表里，《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”故内关与足三里、三阴交相配，可增强二穴行气止痛的效果。合谷、太冲相配称为“开四关”，分属于大肠经与肝经，位于肘、膝关节以下，是经脉本部即胫气街之所在。大肠为六腑之一，其气以降为和，肝属木，其气升发，合谷与太冲相配阴阳互用，脏腑相得，升降相因，有疏通经络、调气和血、化瘀止痛之功，对癌痛有较好的镇痛效果。现代研究发现，合谷、太冲穴对改善机体的免疫功能、缓解疼痛具有较好效果［10-11］。综上所述，中医治疗癌痛所选关联性较大的穴位多具有行气和血、舒经活络、化瘀止痛、调理脏腑、补益气血的作用。

本研究将取穴频次＞8次的穴位聚为6类，即（1）血海、梁丘，（2）丘墟、支沟，（3）合谷、太冲，（4）中脘、内关、三阴交，（5）阿是穴，（6）足三里。血海穴有健脾祛湿、养血活血等功效，《医学入门》言，其“能治一切之血疾及诸疮”；梁丘为胃经郗穴，穴位所在为肉之大会，可囤积胃经经水，针刺梁丘穴，能快速调节胃经气血的虚实状态。血海属脾经为阴，梁丘属胃经为阳，血海与梁丘相配，一阴一阳、一脏一腑，共同调理人体气血运行，脾胃为后天之本，两者相配还能改善癌痛患者虚弱的身体状态。支沟穴为三焦经之经穴，五行属火，《难经·六十六难》云，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，癌症本质是由于湿热瘀毒堵塞于经脉，取三焦经之经火穴位支沟可以调气、理气，引导原气出纳运行正常，促使气血津液运行、输布正常，从而减轻癌痛；丘墟穴是足少阳胆经之原穴，原穴是脏腑原气输注、经过与留止之处，三焦为原气之别使，因此原穴与三焦有密切联系。《难经·六十六难》云：“五脏六腑之有疾者，皆可取其原也。”故丘墟配合支沟对癌痛患者脏腑功能失常、阴阳失衡、气血失调等病理状态有较好改善作用。

中脘穴是胃之募，腑之会，六腑“以通为用，以降为顺”，《难经》曰：“腑会中脘。疏曰：腑病治此。”东垣曰：“胃虚而致太阴无所禀者，于足阳明募穴中引导之。”脾胃为人体气机升降之枢纽，故中脘具有疏利中焦气机，化滞和中，补益中气之效。现代研究认为，艾灸中脘穴有提高机体免疫力的作用［12］。内关穴功能为宁心安神镇痛，宽胸理气。三阴交为血症要穴，可活血化瘀，调气通络。现代研究表明，针刺三阴交可激活皮质、皮质下边缘系统、小脑与疼痛相关脑区，缓解对癌痛的主观感受［13］。此三穴有调畅气机，化瘀止痛兼具补益的特点。

足三里穴具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功，常用于治疗胃肠病和身体痛症，《通玄指要赋》云，“三里却五劳之羸瘦”。此外，足三里穴被古代医家广泛应用于痛证的治疗，现代研究发现，针刺足三里穴的止痛效果与足阳明经经脉上的Ca2+浓度相关［14］。阿是穴自古就用于灸治痞块，如《针灸逢源》卷五积聚门所说：“痞之最坚处，或头或尾，或突或动处……灸之无有不愈者。”艾灸阿是穴具有温经通络、活血化瘀、行气止痛之效，目前临床多采用阿是穴周围浮针治疗癌痛。

综上所述，本研究挖掘出中医治疗癌痛具有高相关性穴位的关联规则14条，并将取穴频次＞8次的穴位聚为6类。中医治疗癌痛取穴方法有规律可循，数据挖掘探索中医取穴规律具有可行性，本研究可为中医治疗癌痛取穴、配穴规律提供一定的数据支持。但本研究存在纳入文献未能对癌痛的部位进行细分、癌痛分级标准差异大、疗效评价标准多样等不足，多数临床研究缺乏标准的试验设计方案，治疗方案不甚规范，使纳入文献质量不高，进而影响了本研究挖掘的取穴规律的质量和数量。鉴于此，中医治疗癌痛临床取穴规律的挖掘尚依赖后续更多多中心、大样本、标准的临床随机对照试验。

志谢：感谢天津中医药大学针灸推拿学院李丹老师在数据挖掘过程中给予的帮助。

作者贡献：向庆东、王文龙进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文及修订；向庆东、王前江、毕天威进行数据收集；王前江、施兰君进行数据整理；向庆东进行统计学处理，对文章整体负责，监督管理；齐凤军负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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